設(shè)備信息號

設(shè)備名稱

作業(yè)類別

￡安裝?? □拆卸

規(guī)格型號

出廠編號

出廠日期

裝拆總高度

????????? 米?

是否有附著

□是? ? □否

附著次數(shù)

安裝資質(zhì)等級

計劃裝拆日期

裝拆負(fù)責(zé)人

提交的附件資料（為“□”內(nèi)勾選的資料）：

一、建筑施工起重機(jī)械安裝(拆卸) 專項(xiàng)方案審核資料

1．□建筑施工起重機(jī)械安裝（拆卸）專項(xiàng)方案報審表

2．□建筑施工起重機(jī)械安裝（拆卸）專項(xiàng)方案審核表（施工總承包單位）

3．□建筑施工起重機(jī)械安裝（拆卸）專項(xiàng)方案審核表（分包單位）

4．□建筑施工起重機(jī)械安裝（拆卸）專項(xiàng)方案（含應(yīng)急預(yù)案）

5．□專項(xiàng)方案專家論證報告

二、建筑起重機(jī)械安裝、拆卸工程單位條件審查資料

1．□《建筑起重機(jī)械安裝（拆卸）工程單位條件審核表》

2．相關(guān)附件材料：

1）□安裝（拆卸）單位建筑資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證副本（復(fù)印件）

2）□安裝（拆卸）單位配備專業(yè)技術(shù)人員、機(jī)械類或綜合類專職安全員名單及資格證書（復(fù)印件）

3）□安裝（拆卸）單位配備裝拆人員名單及建筑施工特種作業(yè)操作資格證（復(fù)印件）

4）□輔助起重機(jī)械(不含汽車吊）檢驗(yàn)有效合格證明及建筑施工特種作業(yè)操作資格證書（復(fù)印件）

5）□建筑施工起重機(jī)械特種設(shè)備制造許可證、產(chǎn)品合格證、制造監(jiān)督檢驗(yàn)證明（2014/1/1后制造不提供）等復(fù)印件

6）□安裝(拆卸)單位與施工單位簽訂的安裝（拆卸）專項(xiàng)承包合同（復(fù)印件）

7）□安裝(拆卸)單位與施工總承包單位簽訂的安全管理協(xié)議書（復(fù)印件）

8）￡其他資料：施工單位和監(jiān)理單位要求的其他有關(guān)資料

承諾：我單位以上告知情況及提交附件資料均真實(shí)有效，無虛假，如失實(shí)愿為此承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

裝拆單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽字）：

聯(lián)系人（簽字）：?????????????????????????????? ????????????????安裝（拆卸）單位(章)

聯(lián)系電話：????????????????????????????????? ?????????????????????????年??? 月?? 日

告知

要求

1．建筑起重機(jī)械是指用于建筑施工且納入特種設(shè)備目錄的起重機(jī)械，主要有塔式起重機(jī)、施工升降機(jī)、橋/門式起重機(jī)、履帶式起重機(jī)等；

2．建筑起重機(jī)械進(jìn)、退場時進(jìn)行安裝、拆卸前，安裝拆卸單位應(yīng)向工程所在地住建主管部門或受委托監(jiān)督機(jī)構(gòu)履行安裝、拆卸前告知手續(xù)，并提供本告知單；

3．安裝/拆卸告知事項(xiàng)經(jīng)工程所在地住建主管部門或監(jiān)督機(jī)構(gòu)受理后，方可組織安裝/拆卸作業(yè)