施工現(xiàn)場周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況交底表

　　評論：　更新日期：2025年07月23日

工程名稱
建設(shè)單位負(fù)責(zé)人			總監(jiān)理工程師
施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人			項目經(jīng)理
序號	交底項目			交底情況
1	地上管線，如毗鄰高壓線、網(wǎng)線的狀況
2	施工對毗鄰建筑物、構(gòu)筑物、地下工程的影響
3	深基坑施工對周邊環(huán)境的影響
4	施工對周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響
5	施工現(xiàn)場的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍擋是否按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置
6	施工現(xiàn)場對周邊交通、行人、集貿(mào)市場和學(xué)校等人流密集區(qū)域的影響
7	施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動對環(huán)境的污染和危害
8	擬使用起重機械設(shè)備對周邊環(huán)境的影響
9	施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)地下管線資料、氣象水文觀測資料
10	其它可能造成嚴(yán)重后果的危險源
交底方負(fù)責(zé)人簽字： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?建設(shè)單位（章） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ????????? 年??? 月??? 日		見證方負(fù)責(zé)人簽字： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?監(jiān)理單位（章） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?????????? 年??? 月??? 日			接收方負(fù)責(zé)人簽字： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?施工單位（章） ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??????? 年??? 月??? 日