致：　　　????? 　??????????????????? 　　（項目監(jiān)理機構(gòu)）

根據(jù)工程施工需要，????????????????????????????????????? ?????????????????工程（單位/分部）擬安裝/使用/拆卸位置為：???????????? ? ?，起重機械名稱為：??????? 、規(guī)格型號為：??????? 、出廠編號為：???????? 、設(shè)備信息號為：?????????????? ?，我方已完成以下審核工作。請予以審核。

附件：

設(shè)備安裝：

□? 設(shè)備安裝/拆卸單位條件審核表

□? 建筑施工起重機械進場前真實性承諾書

□? 制造許可證、產(chǎn)品合格證、制造監(jiān)督檢驗證明（2014/1/1后制造不提供）、入場前自檢合格證明

□? 設(shè)備安裝單位資質(zhì)證書和擬委派的人員資格證、安裝人員建筑施工特種作業(yè)操作資格證書

□? 設(shè)備安裝專項施工方案

□? 安裝作業(yè)應(yīng)急救援預案

□? 群塔作業(yè)的預防碰撞措施

□? 外電架空線路與擬安裝的起重機械間距小于安全距離時的專項防護方案

□? 施工單位和安裝拆卸單位對專項施工方案審核、審批表

□? 按規(guī)定需要論證的已通過專家論證（附專家論證意見）

設(shè)備使用：

□? 專業(yè)檢測單位檢測報告、設(shè)備復試報告、合格證

□? 安裝、出租、使用、施工總承包、監(jiān)理等單位共同驗收合格記錄

□? 設(shè)備操作人員的建筑施工特種作業(yè)操作資格證書

□? 建筑施工起重機械使用應(yīng)急救援預案

□? 設(shè)備操作和維護保養(yǎng)管理制度

設(shè)備拆卸：

□? 設(shè)備安裝/拆卸單位條件審核表

□? 設(shè)備拆卸單位資質(zhì)證書和擬委派的人員資格證、安裝人員建筑施工特種作業(yè)操作資格證書

□? 設(shè)備拆卸專項施工方案

□? 外電架空線路與擬拆卸的起重機械間距小于安全距離時的專項防護方案

□? 拆卸作業(yè)應(yīng)急救援預案

□? 施工單位和安裝拆卸單位對專項施工方案審核、審批表

□? 按規(guī)定需要論證的已通過專家論證（附專家論證意見）

本次報驗內(nèi)容系第??? 次報驗?！　　　　　　　　　　　?/span>???????

總承包單位項目部（蓋章）

　　　　　　　　　　　　??????? 項目經(jīng)理（簽字）：　　　????? 　　??? 　? 　年??? 月? 　日