致：　　　????? 　??????????????????? 　　（項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)）

根據(jù)工程施工需要，????????????????????????????????????? ?????????????????工程（單位/分部）擬安裝/使用/拆卸位置為：???????????? ? ?，起重機(jī)械名稱為：??????? 、規(guī)格型號(hào)為：??????? 、出廠編號(hào)為：???????? 、設(shè)備信息號(hào)為：?????????????? ?，我方已完成以下審核工作。請(qǐng)予以審核。

附件：

設(shè)備安裝：

□? 設(shè)備安裝/拆卸單位條件審核表

□? 建筑施工起重機(jī)械進(jìn)場(chǎng)前真實(shí)性承諾書

□? 制造許可證、產(chǎn)品合格證、制造監(jiān)督檢驗(yàn)證明（2014/1/1后制造不提供）、入場(chǎng)前自檢合格證明

□? 設(shè)備安裝單位資質(zhì)證書和擬委派的人員資格證、安裝人員建筑施工特種作業(yè)操作資格證書

□? 設(shè)備安裝專項(xiàng)施工方案

□? 安裝作業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案

□? 群塔作業(yè)的預(yù)防碰撞措施

□? 外電架空線路與擬安裝的起重機(jī)械間距小于安全距離時(shí)的專項(xiàng)防護(hù)方案

□? 施工單位和安裝拆卸單位對(duì)專項(xiàng)施工方案審核、審批表

□? 按規(guī)定需要論證的已通過專家論證（附專家論證意見）

設(shè)備使用：

□? 專業(yè)檢測(cè)單位檢測(cè)報(bào)告、設(shè)備復(fù)試報(bào)告、合格證

□? 安裝、出租、使用、施工總承包、監(jiān)理等單位共同驗(yàn)收合格記錄

□? 設(shè)備操作人員的建筑施工特種作業(yè)操作資格證書

□? 建筑施工起重機(jī)械使用應(yīng)急救援預(yù)案

□? 設(shè)備操作和維護(hù)保養(yǎng)管理制度

設(shè)備拆卸：

□? 設(shè)備安裝/拆卸單位條件審核表

□? 設(shè)備拆卸單位資質(zhì)證書和擬委派的人員資格證、安裝人員建筑施工特種作業(yè)操作資格證書

□? 設(shè)備拆卸專項(xiàng)施工方案

□? 外電架空線路與擬拆卸的起重機(jī)械間距小于安全距離時(shí)的專項(xiàng)防護(hù)方案

□? 拆卸作業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案

□? 施工單位和安裝拆卸單位對(duì)專項(xiàng)施工方案審核、審批表

□? 按規(guī)定需要論證的已通過專家論證（附專家論證意見）

本次報(bào)驗(yàn)內(nèi)容系第??? 次報(bào)驗(yàn)?！　　　　　　　　　　　?/span>???????

總承包單位項(xiàng)目部（蓋章）

　　　　　　　　　　　　??????? 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：　　　????? 　　??? 　? 　年??? 月? 　日