2021年8月4日11時30分左右，由臨沂市蘭田路橋有限公司承建的黔江區(qū)瓦窯堡水庫庫區(qū)還建公路工程二標段項目，工人王承福在項目施工范圍內(nèi)沿高邊坡坡頂往食堂方向行走時墜落至約25米的坡底，造成王承福當場死亡的高處墜落事故，直接經(jīng)濟損失約101.12萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)黔江區(qū)人民政府授權，成立由區(qū)應急管理局牽頭，區(qū)公安局、區(qū)水利局、區(qū)總工會等部門組成的“黔江區(qū)瓦窯堡水庫庫區(qū)還建公路工程‘8.4’高處墜落事故調(diào)查組”（以下簡稱“調(diào)查組”），并邀請區(qū)監(jiān)委、區(qū)檢察院派員參加。

按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關人員，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對相關責任人的處理意見和防范措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）工程概況

1.工程參建單位情況：

建設單位：重慶市黔江區(qū)泰來水利電力開發(fā)有限公司（簡稱“泰來公司”）

監(jiān)理單位：四川瑞泰項目管理有限公司（簡稱“瑞泰公司”）

施工承包單位：臨沂市蘭田路橋有限公司（簡稱“蘭田公司”）

工程名稱：黔江區(qū)瓦窯堡水庫庫區(qū)還建公路工程二標段（簡稱“瓦窯堡水庫還建公路二標段項目”）

2.工程進度情況：

2018年12月，泰來公司與瑞泰公司簽訂《黔江區(qū)瓦窯堡水庫工程移民安置監(jiān)督評估合同》；

2019年5月，泰來公司與蘭田公司簽訂《黔江區(qū)瓦窯堡水庫還建公路工程二標段施工合同》；

2019年8月27日，瑞泰公司瓦窯堡水庫還建公路項目監(jiān)理部向蘭田公司下達工程開工令；

2021年4月7日，瑞泰公司瓦窯堡水庫還建公路項目監(jiān)理部向蘭田公司下達工程復工令；

2021年8月4日，在施工區(qū)域內(nèi)，作業(yè)人員王承福去往項目部食堂途中發(fā)生了本次事故。

（二）事故單位概況

蘭田公司：成立于2004年6月9日，注冊資本（人民幣）伍億陸仟萬元整，注冊地址為臨沂市蘭山區(qū)青年路26號，公司類型為有限責任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會信用代碼：91371300xxxxxxxx4A，經(jīng)營范圍：公路工程施工總承包壹級；可承擔單項合同額不超過企業(yè)注冊資本金5倍的各等級公路及其橋梁、長度3000米及以下的隧道工程的施工；公路路面工程專業(yè)承包壹級……公路路基工程專業(yè)承包壹級……（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。資質(zhì)類別及等級：公路工程施工總承包壹級、公路路面工程專業(yè)承包壹級、公路路基工程專業(yè)承包壹級。法定代表人解文武。實施瓦窯堡水庫還建公路二標段項目經(jīng)理為高民吉，該項目實際投資人和實際現(xiàn)場負責人均為何凌云。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年8月4日上午，黃仕明帶領王承福、蘭支元和陳維強等四人到瓦窯堡大橋4#橋墩裝模。11時25分左右，四人停下工作準備走路離開施工作業(yè)點到項目部食堂就餐，黃仕明關閉工地電源，蘭支元和陳維強同行，王承福也跟隨其后。當蘭支元和陳維強走到距作業(yè)點約300米處尚未離開施工范圍時，聽到身后邊坡外有異常聲響，兩人轉(zhuǎn)身未發(fā)現(xiàn)王承福，便尋聲查看，發(fā)現(xiàn)王承福從邊坡坡頂處摔落到約25米的坡底，蘭支元、陳維強二人立即趕往坡底查看，同時電話向何凌云報告，并撥打了120急救電話，經(jīng)醫(yī)務人員現(xiàn)場搶救無效于當日11時45分左右死亡，死亡原因為高處墜落致多發(fā)傷。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人及時撥打了120急救電話，向相關部門報告了事故發(fā)生情況。

接到事故報告后，區(qū)應急管理局、區(qū)公安局、區(qū)水利局、城南街道辦事處等相關領導及工作人員及時趕赴現(xiàn)場開展應急救援和現(xiàn)場處置工作。事故得到及時有效控制，無次生事故發(fā)生。目前，死者已按當?shù)仫L俗安葬，無重大輿情、不穩(wěn)定因素發(fā)生。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

（二）直接經(jīng)濟損失情況

直接經(jīng)濟損失：約101.12萬元。

四、事故現(xiàn)場勘查情況

事故現(xiàn)場勘查情況如下圖所示。

圖一、事故發(fā)生地遠景（圓圈標注處為事發(fā)前工人施工處，方框標注處為事故發(fā)生區(qū)域，警示隔離帶為事故發(fā)生后設置）

圖二、事故發(fā)生處近景（A點為事故發(fā)生時墜落點，B點為事故發(fā)生后死者所在位置，AB相距約25米）

圖三、事故發(fā)生處遠景（A點為事故發(fā)生時墜落點，B點死者墜落后所處位置，曲線為墜落大致路徑，AB間直接距離約25米，直線箭頭為施工便道方向）

圖四、A點為事故發(fā)生處，無任何禁行標志和防護措施

圖五、A點為事故發(fā)生處，照片左側(cè)為施工便道，右側(cè)為人行小路，中間為堆砌的亂石和土渣，事發(fā)當天無任何隔離防護措施，圖示的隔離警示帶為事故后設置。

圖六、事故點及踩踏痕跡明顯的臨邊小路

圖七、箭頭所指處踩踏痕跡明顯，為王某沿邊坡行走的小路出口；A點為施工便道外堆放棄土，工人從臨邊坡小路通往A點再下坡，紅色粗曲線為工人行走小路大致軌跡，B點為事發(fā)時死者墜落區(qū)域

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

作業(yè)人員王承福安全意識淡薄，冒險從臨邊坡小路行走，是導致本次事故發(fā)生的直接原因。

間接原因

蘭田公司：（1）項目安全生產(chǎn)管理制度不健全，安全生產(chǎn)責任制嚴重不落實。變更后的技術負責人（2021年4月至今）也是項目的實際負責人，形成公司將承接的工程項目轉(zhuǎn)包給自然人組織實施的情況。

（2）項目安全管理機構不健全。蘭田公司在瓦窯堡水庫還建公路二標段項目未設置專門安全管理機構，專職安全管理人員未參加過相關的安全生產(chǎn)知識培訓，不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。

（3）對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位。未制訂本公司關于該項目的安全生產(chǎn)培訓制度和計劃，未對作業(yè)人員進行安全教育培訓。

（4）未對作業(yè)區(qū)域施工進行有效安全管理，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工作業(yè)過程中存在的安全隱患。未及時發(fā)現(xiàn)并阻止工人長期從邊坡坡頂小路行走，未在施工臨邊區(qū)域設置禁行標志和隔離帶。

（三）事故性質(zhì)

通過對事故直接原因、間接原因綜合分析，經(jīng)調(diào)查組認定，本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、相關職能部門履職情況

（一）黔江區(qū)水利局履職情況

通過查閱資料及詢問相關人員，黔江區(qū)水利局于2021年1月25日印發(fā)了2021年全區(qū)水利安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查執(zhí)法工作計劃的通知，明確了對包含瓦窯堡水庫項目在內(nèi)的全區(qū)在建水利工程等安全生產(chǎn)工作進行監(jiān)督管理。2021年3月15日，印發(fā)了黔江區(qū)水利局關于局領導分工的通知，明確各班子成員的分管科室及業(yè)務工作。2021年6月至事故發(fā)生前，黔江區(qū)水利局共召開三次黨委會議，均對安全生產(chǎn)工作提出具體要求。2021年6月至事故發(fā)生前，相關領導及科室人員共計對瓦窯堡水庫項目開展安全檢查4次，并對施工單位相關項目管理人員未在崗履職的問題下發(fā)了整改通知。

（二）黔江區(qū)城南街道辦事處履職情況

通過查閱資料，2021年6月至8月事故發(fā)生前城南街道辦事處召開了4次與轄區(qū)安全生產(chǎn)工作部署會議。2021年6月至8月事故發(fā)生前，城南街道辦事處領導帶領相關科室人員對部分生產(chǎn)經(jīng)營單位開展了6次安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患9處，限期要求相關責任單位進行了整改。

七、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）未發(fā)現(xiàn)負有事故責任的單位和個人

1.黔江區(qū)水利局，調(diào)查未發(fā)現(xiàn)相關人員有失職瀆職行為。

2.黔江區(qū)城南街道辦事處，調(diào)查未發(fā)現(xiàn)相關人員有失職瀆職行為。

（二）建議由蘭田公司進行責任追究的人員

黃仕明。蘭田公司實施瓦窯堡水庫還建公路項目專職安全管理人員，不具備公路施工安全管理人員資質(zhì)，未嚴格落實項目日常安全生產(chǎn)管理，未有效開展生產(chǎn)作業(yè)過程中的隱患排查治理。建議蘭田公司將黃仕明調(diào)離現(xiàn)崗位。

（三）建議給予行政處罰的單位和個人。

1.建議給予行政處罰的單位

蘭田公司。項目安全管理機構不健全，安全生產(chǎn)責任制不落實，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條1、第十九條2；專職安全管理人員不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條第一款3；未對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款4；未對作業(yè)區(qū)域施工進行有效安全管理，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場存在的安全隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款5，將承接的工程項目轉(zhuǎn)包給自然人組織實施，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第一款6，蘭田公司對本次事故發(fā)生負有直接管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項7之規(guī)定，建議由黔江區(qū)應急管理局給予其罰款的行政處罰。

2.建議給予行政處罰的個人

何凌云。蘭田公司實施瓦窯堡水庫還建公路項目技術負責人，作為該項目實際投資人、實際現(xiàn)場負責人，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制，未組織、制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，對本單位的安全生產(chǎn)工作未進行有效督促檢查，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第一項、第二項、第三項、第五項8的規(guī)定，何凌云對以上行為負有主要領導責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項9之規(guī)定，建議由黔江區(qū)應急管理局給予其罰款的行政處罰。

八、事故防范和整改措施

為了從此次事故中深刻汲取教訓，避免和預防類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點，建議如下：

蘭田公司應當深刻吸取此次事故的教訓，嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，杜絕將承包工程違法分包或轉(zhuǎn)包給自然人的行為。嚴格按照相關規(guī)章制度組織施工，及時組織符合相關資質(zhì)要求的人員落實到崗；組織制定并嚴格實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，加強對作業(yè)人員的安全教育和培訓；嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，加強對作業(yè)區(qū)域進行有效安全管理，加強日常巡查，對發(fā)現(xiàn)的問題和安全隱患，立即落實整改。

黔江區(qū)瓦窯堡水庫庫區(qū)還建公路工程二標段“8.4”高處墜落事故調(diào)查組

2021年10月27日

1.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條：生產(chǎn)經(jīng)營單位應當具備本法和有關法律、行政法規(guī)和國家標準或者行業(yè)標準規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營活動。

2.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)責任制應當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內(nèi)容　生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立相應的機制，加強對安全生產(chǎn)責任制落實情況的監(jiān)督考核，保證安全生產(chǎn)責任制的落實。

3.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。

4.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權利和義務，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

5.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業(yè)人員通報。

6.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應資質(zhì)的單位或者個人。

7.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項：發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款。

8.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位安全生產(chǎn)工作負有下列職責：（一）建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制；（二）組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（三）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

9.《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責，導致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：?。ㄒ唬┌l(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款。