編號：
| 工程名稱 | |||||||||||
| 作業(yè)單位 | 作業(yè)位置 | ||||||||||
| 放射源種類 | 作業(yè)負責人 | ||||||||||
| 作業(yè)時間 | 年月日時分至月日時分 | ||||||||||
| 作 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?業(yè) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?人 | 姓名 | 資格證號 | 監(jiān) ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?護 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?人 | 姓名 | 資格證號 | ||||||
| 序號 | 安全措施 | 確認人 | 確認時間 | ||||||||
| 1 | 放射作業(yè)單位有放射工作資質 | ||||||||||
| 2 | 操作人員持有《放射工作人員證》 | ||||||||||
| 3 | 正確劃定放射線探傷警戒區(qū)域（附圖），設警戒標志 | ||||||||||
| 4 | 作業(yè)人員正確使用合格防護器具 | ||||||||||
| 5 | 影響范圍內的相關單位已經得到通知 | ||||||||||
| 補充安全措施： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? | |||||||||||
| 審 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?批 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?意 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?見 | 承包商 | 簽字：???????????? 日期： | |||||||||
| 監(jiān)理單位 | ????????? 簽字：???????????? 日期： | ||||||||||
| 裝置項目部 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?（公用工程部） | ???????? 簽字：???????????? 日期： | ||||||||||
| 安全健康環(huán)保部 | ???? 簽字：???????????? 日期： | ||||||||||
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