本人??????? （姓名）是????????????? （企業(yè)名稱）的技術(shù)負責人，因????????????????? 情況（附情況說明書），不能親自參與由施工單位組織的關(guān)于?????????????? （危大工程名稱）的驗收，特委托??????????? （姓名）、職稱????? 、專業(yè)???? 作為我的合法代理人，全權(quán)代表我參與驗收，行使我的各項權(quán)利，履行我的職責。

對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關(guān)文件和報告我均予以認可并承擔相應(yīng)的法律責任。

委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

附件：情況說明書

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委托人（簽字）：???????????? 日期：??? 年?? 月?? 日

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