委托方(甲方)：??????????? ????????????????????????????

受托方(乙方)：?????????? xx職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)??????????????

簽 訂 地 點(diǎn)： ???????省????????市（縣）????????????

簽 訂 日 期： ????年??? 月???? 日

有 效 期 限：??? 年??? 月???? 日至??? 年??? 月???? 日

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一、合同的簽訂

根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》的規(guī)定，合同雙方就???? （用人單位）勞動(dòng)者的職業(yè)健康檢查服務(wù)，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本合同。

二、職業(yè)健康檢查依據(jù)、范圍、內(nèi)容

根據(jù)《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法》（衛(wèi)生部令第23號(hào)，2002年）及其附件《職業(yè)健康檢查項(xiàng)目及周期》等法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的要求，對(duì)委托方（客戶單位）接觸職業(yè)病危害因素的勞動(dòng)者進(jìn)行職業(yè)健康檢查。具體檢查項(xiàng)目詳見(jiàn)附件《職業(yè)健康檢查項(xiàng)目和費(fèi)用》。

三、甲方向乙方提交有關(guān)技術(shù)文件資料及時(shí)間

合同簽字生效后，甲方必須在 ??????天內(nèi)按乙方要求提供開(kāi)展職業(yè)健康檢查所必須的資料。(以下畫(huà)鉤)

用人單位的基本情況

工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素種類和接觸人數(shù)

職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)的濃度或強(qiáng)度資料

產(chǎn)生職業(yè)病危害因素的生產(chǎn)技術(shù)、工藝和材料

職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施，應(yīng)急救援設(shè)施及其他有關(guān)資料

四、乙方向甲方交付職業(yè)健康檢查報(bào)告的份數(shù)、地點(diǎn)及時(shí)間

乙方于?????? 年??? 月??? 日前向甲方提供所有受檢人員個(gè)人的《職業(yè)健康檢查表》，并提供《職業(yè)健康檢查報(bào)告書(shū)》（和《職業(yè)健康評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)》）??? 份 ,以????????????????? 方式在?????????????????（地點(diǎn)）交付。

五、費(fèi)用及其支付方式

（一）本項(xiàng)目費(fèi)用

以《山東省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》為依據(jù)，雙方協(xié)商確定職業(yè)健康檢查收費(fèi)按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用支付，總計(jì)為???????? 元。

（二）支付方式

采用分期支付方式?？傎M(fèi)用的 0%即??????????? 元整，于付清，作為定金。另外 0%即??????????? 元整，在職業(yè)健康檢查報(bào)告交付時(shí)付清。

六、雙方責(zé)任

（一）甲方責(zé)任

1.甲方必須按合同第三條規(guī)定的時(shí)間向乙方提供開(kāi)展職業(yè)健康檢查所必須的資料，填寫(xiě)《職業(yè)健康檢查表》中受檢人的基礎(chǔ)信息資料，對(duì)資料的完整性、真實(shí)性、有效性、正確性負(fù)責(zé)，并負(fù)責(zé)受檢勞動(dòng)者的身份確認(rèn)。甲方不得要求乙方違反國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行職業(yè)健康檢查。

甲方提交的技術(shù)文件資料超過(guò)規(guī)定期限的，乙方交付職業(yè)健康檢查報(bào)告的時(shí)間按本合同第四條規(guī)定的交付時(shí)間順延。

2.甲方必須按合同規(guī)定支付定金。未收到定金，乙方有權(quán)推遲職業(yè)健康檢查開(kāi)始時(shí)間，且交付職業(yè)健康檢查報(bào)告的時(shí)間順延。

3.合同簽訂開(kāi)始履行后，甲方要求終止或解除合同，乙方不退回甲方已交付的定金。

4.甲方應(yīng)確定1名聯(lián)系人（或小組）配合乙方工作；確定1名可以代替法定代表人簽字的人員負(fù)責(zé)雙方來(lái)往文件、資料的簽字確認(rèn)工作。

聯(lián)系人：???????????? 聯(lián)系電話：?????????????????????

簽字人：???????????? 聯(lián)系電話：?????????????????????