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急診醫(yī)生決策靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的療效及安全性評價(jià)

文檔作者：余劍波，黃文鳳，朱繼紅，馬曉路，陳文，趙禮婷		點(diǎn) 擊數(shù)：	更新時(shí)間： 2021年10月23日
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· 954· htw：／／www．china~．net E．mail：zp；qkyx@chinagp．net．cn
· 論著·
急診醫(yī)生決策靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的
療效及安全性評價(jià)
余劍波，黃文鳳，朱繼紅，馬曉路，陳文，趙禮婷
· 急診急救·
【摘要】 目的評價(jià)急診醫(yī)生決策使用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中
(AIS)的安全性和有效性。方法搜集2013年6月-22015年1月北京大學(xué)人民醫(yī)院急診醫(yī)生決策完成的rt—PA靜脈溶
栓治療的AIS患者共86伊l，其中單獨(dú)由急診醫(yī)生決策完成者66例，由神經(jīng)科醫(yī)生輔助完成者2O例。回顧性分析患者
基本情況、靜脈溶栓的院內(nèi)時(shí)間分布、神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后、死亡及重要臟器出血事件發(fā)生率。結(jié)果86例患者平均
n—PA的用量為58．2 mg；來診至給藥溶栓的平均時(shí)間為95 min，短于中國卒中登記處專業(yè)卒中團(tuán)隊(duì)的平均時(shí)間116 min；
急診醫(yī)生決策組患者來診至給藥溶栓的平均時(shí)間較神經(jīng)科醫(yī)生輔助組更短[分別為(87±37)min和(110±45)
min]；溶栓后24 h時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)功能獲得改善者56例(65．1％)；出院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后良好者56例(65．1％)；
死亡5例(5．8％)；重要臟器出血15例(17．4％)。結(jié)論與神經(jīng)科醫(yī)師實(shí)施的靜脈溶栓相比，急診醫(yī)生決策使用
rt—PA靜脈溶栓治療AIS相對安全有效，重要臟器出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，但溶栓治療開始時(shí)間縮短。
【關(guān)鍵詞】 卒中；腦缺血；急診處理；靜脈溶栓
【中圖分類號】R 743．33 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A doi：10．3969／j．issn．1007—9572．2016．08．019
余劍波，黃文鳳，朱繼紅，等．急診醫(yī)生決策靜脈溶栓治療缺血性腦卒中的療效及安全性評價(jià)[J]． 中國全科醫(yī)
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Eficacy and Safety of Intravenous Thrombolysis by Emergency Doctors in the Treatment of Ischemic Stroke YU Jian—
bo，HUANG Wen一 ng，ZHU Ji—hong，et a1．Department ofEmergency，Peking University Peoplei Hospital，Be#'ing 100044，
China
【Abstract】0bjective To evaluate the safety and eficacy of intravenous rt-PA thrombolysis for patients with acute
ischemic stroke(AIS)by emergency physicians．Methods In this study，we enrolled 86 AIS patients who underwent rt—PA
intravenofis thrombolysis by emergency doctors from June 2013 to January 2015 in Peking University People s Hospital，among
which 66 patients received thrombolysis undertaken independently by emergency doctors and 20 patients received thrombolysis
undertaken with the aid of doctors of neurology department． A retrospective analysis of patient characteristics，the temporal
distribution of different treatment stages in hospital，prognosis of nervous system function，mortality and the incidence of bleeding
of major organs was made．Results Among the 86 patients，the average dosage of rt-PA for each patient was 58．2mg．The
average time of door to needle(DTN)was 95 rain，shorter than 1 16 minutes recorded in the Chinese National Stroke Registry by
stroke unit staff． Average DTN time in the group of thrombolysis by emergency physicians was shorter than the group by doctors of
neurology department[(87 4-37)rain vs．(110±45)min]．24 hour after thrombolysis，neurological functions of56 patients
(65．1％)were improved；56 patients(65．1％)had a good outcome in nervous system function at discharge；5 patients
(5．8％)died，and bleeding of important organs occurred in 15 patients(17．4％)．Conclusion Compared with the
thrombolysis by doctors of neurology department，rt—PA thrombolysis by emergency physicians has better safety and similar risk for
bleeding of important organs and death but reduces DTN time．
【Key words】 Stroke；Brain ischemia；Emergency treatment；Intravenous thrombolysis ，
作者單位：100044北京市，北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科
通信作者：黃文鳳，100044北京市，北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科；
E—mail：wenfenghuangO816@ 163．corn
急性缺血性腦卒中(AIS)是最常見的中樞神經(jīng)系
統(tǒng)急癥之一，其生存預(yù)后與開始救治的時(shí)間和策略密切
相關(guān)，救治延遲會使致殘率和病死率增加。美國和中國
的缺血性卒中處理指南均推薦在發(fā)病4．5 h內(nèi)，按照適
應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快給予重組組織型纖溶
酶原激活劑(rt—PA)靜脈溶栓 。近年來國外已有
文獻(xiàn)報(bào)道，即使在沒有專業(yè)化卒中團(tuán)隊(duì)和神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房
的急診科，由急診醫(yī)生使用rt—PA靜脈溶栓也安全可
行 。目前國內(nèi)關(guān)于急診醫(yī)生決策靜脈溶栓治療AIS
的資料鮮有報(bào)道。本研究回顧性總結(jié)了近年來在本院急
診科靜脈溶栓治療AIS的有效性和安全性。
1 資料與方法
1．1 一般資料收集2013年6月—2015年1月在北京
大學(xué)人民醫(yī)院急診科行急診靜脈溶栓的AIS患者共86
例，根據(jù)是否有神經(jīng)科醫(yī)生參與決策rt—PA靜脈溶栓分
成兩組，(1)急診醫(yī)生決策組：單獨(dú)由急診醫(yī)生評估
患者溶栓前神經(jīng)功能缺損情況，自主決策和實(shí)施溶栓及
溶栓后神經(jīng)功能評估； (2)神經(jīng)科醫(yī)生輔助組：由急
診醫(yī)生接診患者，請神經(jīng)?？漆t(yī)師到達(dá)急診會診，由神
經(jīng)?？漆t(yī)師評估患者溶栓前神經(jīng)功能缺損情況，并輔助
決策溶栓，由急診醫(yī)生實(shí)施溶栓和溶栓后神經(jīng)功能評
估。溶栓前急診醫(yī)生決策組患者美國國立衛(wèi)生研究院卒
中量表(NIHSS)評分為7(6，11)分，神經(jīng)科醫(yī)生輔
助組NIHSS評分為11(8，13)分，急診醫(yī)生決策組
NIHSS評分低于神經(jīng)科醫(yī)生輔助組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義
(Z=一3．168，P=0．002)。兩組患者的基本情況見
表1。
表1 兩組AIS患者的基本情況
Table 1 General information in the two groups
刪眠 ，
急診醫(yī)生決策組66 43／23 64．8±11．9 46(69．7) 21(31．8) 15(22．7) 6(9．1)
神經(jīng)科醫(yī)生輔助組20 16／4 60．6±12．3 10(50．O) 6(3o．0) 5(25．0) 2(10．0)
注：TIA=短暫性腦缺血發(fā)作
1．2 靜脈rt—PA溶栓的給藥方案人組者均行rt-PA靜脈
溶栓治療，劑量0．9 mg／kg(最大劑量90 mg)，首先1
rain內(nèi)靜脈注射10％液體量，剩余的90％液體量使用靜
脈輸液泵60 rain內(nèi)連續(xù)靜脈滴注。治療過程中如患者
出現(xiàn)神經(jīng)體征惡化，突然出現(xiàn)意識障礙、嚴(yán)重頭痛、血
壓增高、惡心嘔吐應(yīng)停止溶栓，即刻復(fù)查顱腦CT以防
腦出血。溶栓治療24 h內(nèi)不使用抗凝藥和阿司匹林。
1．3 神經(jīng)功能缺損程度評估采用NIHSS評分來評價(jià)
溶栓后24 h的神經(jīng)系統(tǒng)功能(若留院不足24 h，則評
價(jià)離院時(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)功能)。若溶栓后24 h的NIHSS評
分較溶栓前減少≥8分或NIHSS評分恢復(fù)至≤1分為明
顯改善，較溶栓前減少3～7分為有所改善，較溶栓前
減少≤2分為無變化，較溶栓前增加≥3分為惡化。采
№‘．cn ·955·
用改良Rankin評分來評價(jià)離院時(shí)患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能，
存活者離院時(shí)改良Rankin評分為0—2分提示預(yù)后良
好，3～5分提示預(yù)后不良，6分則為死亡。
1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分
析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以( ±s)表示，兩組間比較
采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)
和四分位數(shù)間距[M (Q )]表示，兩組間比較采用非
參數(shù)檢驗(yàn)。以P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2．1 靜脈rt—PA溶栓的給藥情況86例AIS患者rt．PA用
量為25～90 mg，平均58．2 mg(0．83 mg／kg)，其中39
例(45．3％)使用了5O mg。74例(86．O％)患者在
60 rain內(nèi)給藥完成，其余12例(14．O％)減慢了給藥
速度，但均在120 rain內(nèi)完成。6例(7．0％)給藥過程
中停藥，停藥原因包括：頭痛發(fā)作(3例)、嚴(yán)重牙齦
出血(1例)、頭面部創(chuàng)傷出血加重(1例)和快速心
房顫動合并急性左心功能衰竭發(fā)作(1例)。
2．2 急診溶栓的時(shí)間分布在急診接受靜脈溶栓治療
的86例AIS患者其來診至CT檢查、CT檢查至給藥溶
栓及來診至給藥溶栓的平均時(shí)間分別為24、73、95
rain。86例AIS患者中，發(fā)病至來診時(shí)間平均為104
rain，來診至給藥溶栓時(shí)間在60 rain內(nèi)者22例，占
25．6％ 。兩組患者的CT檢查至給藥溶栓時(shí)間、來診至
給藥溶栓時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，而
來診至CT檢查時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05，
見表2)。
表2 兩組AIS患者靜脈溶栓的院內(nèi)時(shí)間比較(蠆±s，rain)
Table 2 Comparison of different treatment stages in hospital of the
two groups
2．3 溶栓效果評價(jià)及預(yù)后 本研究中溶栓治療24 h
時(shí)，神經(jīng)功能獲得改善56例(65．1％)，其中明顯改善
27例(31．4％)，有所改善29例(33．7％)，無變化19
例(22．1％)，惡化11例(12．7％)?；颊唠x院時(shí)神經(jīng)
系統(tǒng)功能改良Rankin評分結(jié)果：預(yù)后良好56例
(65．1％)，預(yù)后不良25例(29．1％)，死亡5例
(5．8％)。
2．4 重要臟器出血事件86例使用rt—PA的患者中，l5
例發(fā)生重要臟器出血，發(fā)生率為17．4％。需要輸血治療
瓣
．1|泔
· 956 · ^卻：／／www．chinagp．net E=mail：zgqkTx@ chinagp．net．ca
的消化道出血1例；顱內(nèi)出血(包括影像發(fā)現(xiàn)和癥狀性
顱內(nèi)出血)14例，發(fā)生率為16．3％ ，其中癥狀性顱內(nèi)
出血3例，發(fā)生率為3．5％。14例顱內(nèi)出血患者中，有
8例(57．1％)發(fā)生在溶栓治療36 h內(nèi)。
3 討論
靜脈應(yīng)用rt—PA是AIS治療的基石，可明顯改善患者
的臨床預(yù)后。盡管2013年美國心臟協(xié)會(AHA)指南
并沒有給出具體的推薦意見，但仍支持AIS患者在神經(jīng)
監(jiān)護(hù)病房內(nèi)接受專業(yè)化卒中團(tuán)隊(duì)的溶栓治療 。即便在
美國，AIS再灌注治療的應(yīng)用仍受限 ，在大多數(shù)社區(qū)
醫(yī)院，僅5％ 的AIS患者接受了靜脈rt PA治療 。靜
脈溶栓治療的效果有明確的時(shí)間依賴性，從發(fā)病到治療
的時(shí)間越短，患者臨床預(yù)后越好。因此，探索早期靜脈
溶栓治療策略，增加AIS溶栓治療機(jī)會，能使更多的
AIS患者獲益。
中國卒中登記處(CNSR)的資料顯示，我國接受
rt—PA靜脈溶栓治療的AIS患者來診至CT檢查、CT檢查
至rt-PA給藥、來診至rt．PA給藥的平均時(shí)間分別為30、
90、116 min ，而本研究中的3個(gè)平均時(shí)間分別為24、
73、95 min。與卒中中心實(shí)施的溶栓相比，在急診科實(shí)
施溶栓，患者來診至rt—PA給藥時(shí)間提前了21 min，明顯
縮短。本研究表明，急診醫(yī)生決策組患者的來診至給藥
溶栓時(shí)間較神經(jīng)科醫(yī)生輔助組明顯縮短，其主要原因是
省去了等待神經(jīng)內(nèi)科會診、辦理住院手續(xù)和院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)等
環(huán)節(jié)。提示急診醫(yī)生決策溶栓實(shí)施時(shí)間更早，提供了預(yù)
后改善的可能。2013年AHA指南要求患者來診至給藥
溶栓時(shí)間在60 min內(nèi)完成。 本研究中，來診至給藥
溶栓時(shí)間≤60 min者22例， 占25．6％ ，這一比例與
GWTW —Stroke的數(shù)據(jù)相似 一，但與指南要求的至少
80％的患者應(yīng)在60 min內(nèi)開始給藥的目標(biāo)還有一定差
距，還需要進(jìn)一步優(yōu)化溶栓流程，以期縮短來診至給藥
溶栓的時(shí)間。值得注意的一點(diǎn)，一項(xiàng)對北京地區(qū)AIS患
者延遲入院原因的調(diào)查顯示，患者及家屬對AIS的認(rèn)知
因素與發(fā)病環(huán)境因素是患者延遲人院的主要原因 。在
本研究中，患者的發(fā)病至來診的平均時(shí)間為104 min，
存在明顯延遲。因此，應(yīng)在社區(qū)加強(qiáng)宣傳，普及AIS急
診溶栓救治知識，減少入院延遲，盡早實(shí)施靜脈溶栓
兩個(gè)大型的臨床試驗(yàn)證實(shí)了由卒中單元實(shí)施rt-PA
治療AIS的臨床療效。NINDS首次證實(shí)了rt PA治療AIS
患者的療效，該試驗(yàn)結(jié)果表明，對于AIS發(fā)病3 h內(nèi)的
患者，使用rt．PA溶栓治療盡管增加癥狀性顱內(nèi)出血的
風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率為6．4％ ，但能改善3個(gè)月的臨床結(jié)局，3
個(gè)月的病死率為17％ ，對照組為20％ 。ECASS III也
是一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究，對比了腦梗死患者發(fā)病3．0～4．5
h內(nèi)接受rt—PA溶栓治療的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在這一時(shí)間
chinese General Practice
咄 鐲 I謦 日|毽| 一
窗內(nèi)使用rt—PA靜脈溶栓治療能明顯改善AIS患者的臨床
結(jié)局，但同時(shí)也增加了顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)(總的顱內(nèi)出血
發(fā)生率為27．0％ ，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為2．4％)，
病死率為7．7％ ，但安慰劑組病死率更高達(dá)8．4％? 。
另一項(xiàng)由經(jīng)過培訓(xùn)的急診醫(yī)生給予溶栓治療的研究中，
43例AIS患者溶栓后7 d或出院時(shí)，81．4％ 的患者神經(jīng)
系統(tǒng)功能較人院時(shí)改善，其中46．5％ 的患者神經(jīng)系統(tǒng)功
能完全恢復(fù)，而只有9．5％ 的患者病情惡化。3個(gè)月的
病死率為9．5％ ，顱內(nèi)出血發(fā)生率為18．6％ 。在本研
究中，86例AIS患者溶栓后24 h時(shí)65．1％的患者獲得
了神經(jīng)系統(tǒng)功能改善(包括明顯改善和有所改善)。出
院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后良好者(改良Rankin評分0～2
分)占65．1％ ，病死率為5．8％ ，其中顱內(nèi)出血發(fā)生率
為16．3％ ，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為3．5％ 。與卒中單
元和急診醫(yī)生實(shí)施的溶栓相比，本研究中急診醫(yī)生實(shí)施
溶栓在改善AIS患者的神經(jīng)功能和預(yù)后的同時(shí)并不增加
總的顱內(nèi)出血發(fā)生率和病死率。本研究結(jié)果提示由急診
醫(yī)生決策使用rt—PA治療AIS與卒中單元實(shí)施的溶栓同等
安全有效，但本組人選的AIS患者神經(jīng)功能缺損程度相
對較輕。
溶栓前收縮壓升高是溶栓后癥狀性腦出血的獨(dú)立危
險(xiǎn)因素之一‘ 。如果rt．PA給藥前血壓超過185／1 10 mm
Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，則需要先降壓。本研究中
就有9．3％的患者溶栓前需要先降壓，這雖可延長發(fā)病
至給藥時(shí)間，但可降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。其他的危險(xiǎn)因
素還包括基礎(chǔ)NIHSS評分、血糖、年齡、卒中發(fā)作至給
藥時(shí)間等 。此外，給藥過程中需密切監(jiān)測，若出現(xiàn)
頭痛、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化、嚴(yán)重出血或其他意外的
緊急情況，需及時(shí)停藥。本研究有7％的患者溶栓期間
需要中途停藥，使得本研究中患者使用rt—PA的平均劑
量比指南推薦劑量偏小，這種實(shí)際應(yīng)用中與指南推薦劑
量背離的情況并不少見 ”。因此，具體實(shí)踐中還需要
進(jìn)一步改善指南的依從性，謹(jǐn)慎選擇溶栓病例，評估出
血風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥。
總之，對病情相對較輕，NIHSS評分較低的AIS患
者，急診醫(yī)生決策使用rt—PA靜脈溶栓安全有效，縮短
了溶栓治療的開始時(shí)間，為社區(qū)醫(yī)師治療AIS提供了一
種新模式。
作者貢獻(xiàn)：余劍波進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集
整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；黃文鳳、馬曉
路、陳文、趙禮婷進(jìn)行資料收集；朱繼紅進(jìn)行質(zhì)量控制
及審校。
本文無利益沖突。
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(收稿日期：2016一Ol一06；修回日期：2016—02—01)
(本文編輯：王俊懿)
(上接第953頁)
總之，TTP屬血液系統(tǒng)急癥，急診病例以特發(fā)性多
見，起病急，病情重，首發(fā)癥狀多樣。遇有Coornbs試
驗(yàn)陰性的溶血性貧血和血小板減少時(shí)應(yīng)考慮TTP的可
能，尤其是合并有神經(jīng)精神癥狀者，ADAMTS13活性檢
測有助于診斷。早期診斷并盡早給予血漿置換治療，是
急診r兀'P患者良好預(yù)后的保證。
作者貢獻(xiàn)：黃文鳳、吳春波進(jìn)行資料收集整理、撰
寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；許媛媛進(jìn)行資料收集和評
估；朱繼紅進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。
本文無利益沖突。
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(收稿日期：2015一O8—14；修回El期：2016—01—06)
(本文編輯：吳立波)

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