2024年2月29日13時12分許，位于涪陵區(qū)龍橋街道龍港大道**號的個體經(jīng)營戶（經(jīng)營者李*）在對皖N*****-皖N****掛貨車油箱進(jìn)行維修焊接作業(yè)時，發(fā)生1起其他傷害事故，事故造成 1 人死亡、1人受傷，其它車輛和門店受損。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《重慶市安全生產(chǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，由區(qū)政府授權(quán)，區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，成立了區(qū)政府辦公室、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安局、區(qū)總工會、區(qū)交通運輸委、區(qū)消防救援局、龍橋街道辦事處等部門和單位參加的涪陵龍橋個體經(jīng)營戶（經(jīng)營者李*）“2·29”一般其他傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請區(qū)檢察院派員參加事故調(diào)查，區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機關(guān)派員列席事故調(diào)查相關(guān)會議。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、問詢談話、綜合分析等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人員的處理意見及事故防范措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，涪陵龍橋個體經(jīng)營戶（經(jīng)營者李*）“2·29”一般其他傷害事故是一起安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位，機動車維修門店經(jīng)營者非法經(jīng)營、違規(guī)動焊作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

個體經(jīng)營戶（經(jīng)營者李*），統(tǒng)一社會信用代碼：******************；組成形式：個人經(jīng)營；成立日期：2018年10月11日；住所：重慶市涪陵區(qū)龍橋街道龍港大道**號；注冊資本：5萬元整；經(jīng)營范圍：機動車維修（須經(jīng)審批的經(jīng)營項目，取得審批后方可從事經(jīng)營活動）；汽車配件零售（須經(jīng)審批的經(jīng)營項目，取得審批后方可從事經(jīng)營活動）。

事故發(fā)生時，其從事的機動車維修項目未到行業(yè)主管部門辦理備案。

（二）涉事人員情況

1.李*，男，**歲，漢族，身份證號碼：******************；身份證地址：重慶市豐都縣仁沙鎮(zhèn)********。系機動車維修門店的經(jīng)營者，在事故中受傷。

2.姜鵬**，男，**歲，漢族，身份證號碼：******************；身份證地址：安徽省六安市霍山縣******。系車輛皖N*****-皖N****掛的駕駛員，事發(fā)前在李*的機動車維修門店修理油箱。

3.李**，女，**歲，漢族，身份證號碼：******************；身份證地址：重慶市涪陵區(qū)龍橋街道******。系李*機動車維修門店的房主，在事故中死亡。

（三）事故發(fā)生單位安全管理情況

李*經(jīng)營的機動車維修門店，未招聘工作人員，未建立任何與安全生產(chǎn)相關(guān)的管理制度和汽車維修作業(yè)操作規(guī)程。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年2月29日12時許，姜**駕駛皖N*****-皖N****掛貨車路經(jīng)重慶市涪陵區(qū)龍橋街道龍港大道時，發(fā)現(xiàn)車輛油箱出現(xiàn)滲油情況，遂把車輛停在路邊進(jìn)一步檢查，隨后看到路邊有一門頭為“精修****”的機動車維修門店，便撥打了該店公示的聯(lián)系電話與經(jīng)營者李*聯(lián)系，告知了維修車輛油箱的需求。13時許，李*回到門店，先是將皖N*****-皖N****掛貨車的滲漏油箱里油卸出，隨后將滲漏油箱拆卸到門店進(jìn)行維修。13時12分許，李*將滲漏油箱放在門店門口的水池里，蘸出油箱里的殘留物嘗試是否能點燃，發(fā)現(xiàn)未能點燃，自認(rèn)為安全，可以對油箱進(jìn)行維修作業(yè)。隨后李*就對油箱滲漏點進(jìn)行焊接作業(yè)，動焊一瞬間，油箱受熱，箱內(nèi)殘留物遇動焊產(chǎn)生的電弧發(fā)生燃爆，飛濺的火花引燃地面油漬和周圍其他可燃物，并將停放在門店門口的一輛皮卡車引燃。姜**見狀試圖將著火的皮卡車駛離現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)皮卡車旁邊有1人（李**）身上已經(jīng)著火，立即大聲呼救，并迅速到自己的貨車上拿來滅火器撲救，發(fā)現(xiàn)火勢較大無法控制，便立即撥打了119、120求助。13時30分許，119消防車趕到現(xiàn)場，火勢才得以控制，120醫(yī)護(hù)人員對傷者李**進(jìn)行搶救，由于李**傷情過重，搶救無效宣布死亡。事故還造成李*1人受傷，隨后被送往重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院救治。

（五）事故現(xiàn)場情況

事故現(xiàn)場位于重慶市涪陵區(qū)龍橋街道龍港大道路旁一家機動車維修門店（見圖1），該店門頭為“精修****”（部分已被燒毀），門店內(nèi)以及其樓上房間因爆炸著火遭受不同程度的損毀，店鋪門口停放的皮卡車，燒損較重。門店口有修理輔助用的水池（見圖2），事故發(fā)生時李*在該水池處進(jìn)行油箱焊接作業(yè)，水池內(nèi)有車輛油箱的殘片。

（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

此次事故造成1人死亡1人受傷。死者李**，機動車維修門店的房主；傷者李*，機動車維修門店的經(jīng)營者。事故造成直接經(jīng)濟損失暫定為479000元（不包括車輛、房屋損毀和傷者醫(yī)療費）。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應(yīng)情況

事故發(fā)生后，皖N*****-皖****掛貨車駕駛員姜**在協(xié)助救援過程中及時撥打了120急救電話、119救援電話，區(qū)消防救援局第一時間出動隊員到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行了火勢撲救，接到120聯(lián)動事故信息后，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)交通運輸委、區(qū)消防救援局、龍橋街道辦事處等部門和單位立即啟動相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，趕赴現(xiàn)場開展應(yīng)急處置工作。區(qū)應(yīng)急管理局及時將事故信息上報了區(qū)委、區(qū)政府和市應(yīng)急管理局。

（二）醫(yī)療救治情況

李**被油箱爆炸引發(fā)的流淌火燒傷，傷勢嚴(yán)重，當(dāng)場身亡。李*被送至重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院救治1周后出院。

（三）事故應(yīng)急處置以及評估情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場有關(guān)人員進(jìn)行了前期處置，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)交通運輸委、區(qū)消防救援局、龍橋街道辦事處等區(qū)級相關(guān)部門和單位到達(dá)現(xiàn)場后，對事故周邊道路進(jìn)行了交通管制，對事故現(xiàn)場進(jìn)行聯(lián)合勘查，并對門店進(jìn)行停業(yè)整頓。各部門響應(yīng)及時，應(yīng)急處置工作開展有序，處置規(guī)范，責(zé)任落實到位。

三、事故原因分析

（一）直接原因

經(jīng)現(xiàn)場勘查和綜合分析，事故調(diào)查組認(rèn)為此次事故發(fā)生的直接原因是機動車維修門店經(jīng)營者李*在維修涉事貨車油箱時，未完全清洗油箱，油箱內(nèi)仍有殘余柴油，油箱放入水池后形成的柴油蒸汽與空氣混合，達(dá)到爆炸極限，維修動焊時產(chǎn)生的火花電弧引燃了油箱內(nèi)混合氣體，從而發(fā)生爆炸。

（二）間接原因

1.機動車維修門店經(jīng)營者李*安全意識淡薄，未取得焊工特種作業(yè)證，違規(guī)作業(yè)。

2.李*的機動車維修門店不具備修理汽車油箱的資質(zhì)條件，未按法律規(guī)定到相關(guān)部門備案，違法從事汽修業(yè)務(wù)。

四、有關(guān)監(jiān)管情況

（一）屬地監(jiān)管

個體經(jīng)營戶（經(jīng)營者李*）的屬地監(jiān)管部門是重慶市涪陵區(qū)龍橋街道辦事處，具體履行監(jiān)管職責(zé)的是龍橋街道村居建設(shè)服務(wù)中心。龍橋街道轄區(qū)現(xiàn)有32家機動車維修經(jīng)營戶，其中經(jīng)行業(yè)部門備案的10家（一類維修備案1家、二類維修備案2家、三類維修備案7家），未經(jīng)備案的個體經(jīng)營戶22家。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，龍橋街道村居建設(shè)服務(wù)中心2023年在對機動車維修業(yè)安全監(jiān)管中，一是未按規(guī)定制定年度檢查計劃，計劃中只簡單列出每季度檢查機動車維修企業(yè)3次，無具體檢查時間和被檢查企業(yè)名單；二是安全檢查流于形式，全年檢查26家次，其中13家次未發(fā)現(xiàn)安全隱患和問題，也未將機動車維修經(jīng)營單位備案情況和特種作業(yè)人員持證情況列入檢查內(nèi)容；三是對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患，提出了整改要求，但對整改情況均未復(fù)查驗收，未形成閉環(huán)；四是監(jiān)管出現(xiàn)盲區(qū)，未能及時發(fā)現(xiàn)李*在龍橋街道從事長達(dá)8 年機動車維修業(yè)務(wù)而未按規(guī)定備案的非法經(jīng)營行為。

（二）行業(yè)監(jiān)管

機動車維修企業(yè)（個體經(jīng)營戶）的行業(yè)監(jiān)管部門是重慶市涪陵區(qū)交通運輸委員會。2020年涪陵區(qū)交通系統(tǒng)機構(gòu)改革之前，重慶市涪陵區(qū)交通運輸委員會下屬原事業(yè)單位涪陵區(qū)道路運輸管理處負(fù)責(zé)涪陵區(qū)機動車維修企業(yè)（個體經(jīng)營戶）的行業(yè)審批、執(zhí)法工作，其車輛技術(shù)維修管理科負(fù)責(zé)行業(yè)審批，稽查科負(fù)責(zé)日常執(zhí)法監(jiān)督檢查。2020年機構(gòu)改革后，原涪陵區(qū)道路運輸管理處更名為涪陵區(qū)道路運輸事務(wù)中心，其安全執(zhí)法檢查和行政審批職能已劃轉(zhuǎn)，由其汽車維修駕培科負(fù)責(zé)機動車維修企業(yè)（個體經(jīng)營戶）的備案。原涪陵區(qū)道路運輸管理處稽查科則整體劃入新成立的涪陵區(qū)交通運輸綜合行政執(zhí)法支隊，具體履行龍橋街道轄區(qū)日常執(zhí)法監(jiān)督檢查職責(zé)的是重慶市涪陵區(qū)交通運輸綜合行政執(zhí)法支隊四大隊。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，原涪陵區(qū)道路運輸管理處在對機動車維修企業(yè)（個體經(jīng)營戶）進(jìn)行日常監(jiān)督檢查中監(jiān)管履職不到位。既未督促在龍橋街道長期非法從事機動車維修業(yè)務(wù)的個體經(jīng)營戶（經(jīng)營者李*）到行業(yè)主管部門辦理審批（備案），也未對其非法經(jīng)營行為予以打擊。涪陵區(qū)交通運輸綜合行政執(zhí)法支隊四大隊2023年在對機動車維修企業(yè)（個體經(jīng)營戶）的安全監(jiān)管中，一是安全檢查流于形式，全年計劃執(zhí)法檢查16家，其中13家未發(fā)現(xiàn)任何安全隱患和問題；二是打擊非法經(jīng)營不力，2020年涪陵區(qū)交通運輸綜合行政執(zhí)法支隊成立，其四大隊在負(fù)責(zé)江南片區(qū)機動車維修行業(yè)監(jiān)管中，未能及時發(fā)現(xiàn)個體經(jīng)營戶（經(jīng)營者李*）在龍橋街道長期從事機動車維修業(yè)務(wù)且未按規(guī)定備案的非法經(jīng)營行為，并予以打擊；三是對龍橋街道規(guī)下機動車維修企業(yè)（個體經(jīng)營戶）監(jiān)管指導(dǎo)不力，未向龍橋街道及時通報備案情況，督促龍橋街道認(rèn)真開展規(guī)下機動車維修企業(yè)（個體經(jīng)營戶）的安全監(jiān)管。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議追究刑事責(zé)任的人員

李*，機動車維修門店的經(jīng)營者，長期從事機動車維修工作，未按《機動車維修管理規(guī)定》向交通運輸主管部門進(jìn)行備案，非法從事汽修業(yè)務(wù)；在不具備相應(yīng)特種作業(yè)操作證的情況下，擅自動焊作業(yè)，其行為違反《機動車維修管理規(guī)定》第七條第一款[[[]《機動車維修管理規(guī)定》第七條第一款：從事機動車維修經(jīng)營業(yè)務(wù)的，應(yīng)當(dāng)在依法向市場監(jiān)督管理機構(gòu)辦理有關(guān)登記手續(xù)后，向所在地縣級交通運輸主管部門進(jìn)行備案。]]和《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》第五條[[[]《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》第五條：特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》（以下簡稱特種作業(yè)操作證）后，方可上崗作業(yè)。]]之規(guī)定，直接導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌刑事犯罪，建議移送司法機關(guān)對其追究刑事責(zé)任。

（二）建議不予追究責(zé)任的人員

向*，原涪陵區(qū)道路運輸管理處稽查科科長，在其任職期間，對機動車維修企業(yè)（個體經(jīng)營戶）安全檢查執(zhí)法履職不到位，由于其在2020年因其他犯罪被判刑入獄，建議不予追究相關(guān)責(zé)任。

（三）對有關(guān)公職人員的處理建議

1.李**，重慶市涪陵區(qū)龍橋街道辦事處村居建設(shè)服務(wù)中心主任，在對龍橋街道機動車維修企業(yè)（個體經(jīng)營戶）的安全監(jiān)管中履職不到位，建議其向重慶市涪陵區(qū)龍橋街道辦事處作書面檢查。

2.王*，重慶市涪陵區(qū)交通運輸綜合行政執(zhí)法支隊二大隊副大隊長（原四大隊副大隊長），在對龍橋街道機動車維修行業(yè)的安全檢查執(zhí)法履職不到位，建議其向重慶市涪陵區(qū)交通運輸綜合行政執(zhí)法支隊作書面檢查。

（四）其他處理建議

1. 責(zé)成重慶市涪陵區(qū)交通運輸綜合行政執(zhí)法支隊向重慶市涪陵區(qū)交通運輸委員會作深刻檢查，重慶市涪陵區(qū)交通運輸委員會向重慶市涪陵區(qū)人民政府作深刻檢查。

2. 責(zé)成重慶市涪陵區(qū)龍橋街道村居建設(shè)服務(wù)中心向重慶市涪陵區(qū)龍橋街道辦事處作深刻檢查，重慶市涪陵區(qū)龍橋街道辦事處向重慶市涪陵區(qū)人民政府作深刻檢查。

3. 李*為個體經(jīng)營戶（經(jīng)營者李*）的投資人，該機動車維修門店實際為李*一個人經(jīng)營，李*的違法行為實際也為個體經(jīng)營戶（經(jīng)營者李*）的違法行為，鑒于將對李*移送司法機關(guān)追究其刑事責(zé)任，建議暫不對個體經(jīng)營戶（經(jīng)營者李*）進(jìn)行行政處罰。

六、事故整改和防范措施建議

為了從此次事故中深刻吸取教訓(xùn)，避免和有效防范類似事故發(fā)生，建議如下：

（一）重慶市涪陵區(qū)交通運輸委要切實提高政治站位，筑牢安全生產(chǎn)“紅線意識”，加強對區(qū)內(nèi)機動車維修行業(yè)的監(jiān)管檢查力度和執(zhí)法力度，與屬地政府形成監(jiān)管合力，堅決打擊未備案違規(guī)經(jīng)營、非法經(jīng)營等違法行為，加強對各類機動車維修企業(yè)、個體經(jīng)營戶的安全檢查，全面排查生產(chǎn)安全事故風(fēng)險隱患，堅決遏制類似事故的發(fā)生。

（二）重慶市涪陵區(qū)龍橋街道辦事處要深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步強化屬地監(jiān)管職責(zé)，提高對轄區(qū)內(nèi)的規(guī)下企業(yè)、個體經(jīng)營戶的信息摸底能力，掌握轄區(qū)內(nèi)“九小場所”基本情況，加強對類似的機動車維修門店的安全監(jiān)管，加大安全巡查檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)排查違法違規(guī)行為，采取有效措施落實整改或移送行業(yè)有關(guān)部門進(jìn)行查處。

（三）行業(yè)監(jiān)管與屬地監(jiān)管相結(jié)合，積極開展“九小場所”安全監(jiān)管專項整治活動，全面排查“九小場所”安全隱患，嚴(yán)厲打擊非法經(jīng)營行為，營造良好經(jīng)營環(huán)境。