2014年6月15日21時5分，廣西環(huán)江雅京礦業(yè)有限公司雅京煤礦1號井井下31021上山切眼發(fā)生一起瓦斯窒息事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約120萬元。

2014年6月17日,廣西煤礦安全監(jiān)察局牽頭，組織成立了由環(huán)江毛南族自治縣人民政府、縣安監(jiān)局、監(jiān)察局、工信局、公安局、總工會組成的事故調(diào)查組，邀請環(huán)江毛南族自治縣人民檢察院派員參加。調(diào)查組指派廣西壯族自治區(qū)礦山救援大隊河池中隊下井勘察現(xiàn)場，并提交現(xiàn)場勘察報告。調(diào)查組根據(jù)救護隊現(xiàn)場勘察情況，結合證人證言及相關證據(jù)材料，綜合分析，查明了事故的經(jīng)過和原因，分清了事故的性質和責任，提出對事故責任人的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、事故礦井概況

廣西環(huán)江雅京礦業(yè)有限公司雅京煤礦1號井（以下簡稱“雅京煤礦1號井”）位于環(huán)江毛南族自治縣明倫鎮(zhèn)境內(nèi)，距縣城約56公里。

雅京煤礦1號井為9萬噸/年機械化改造礦井，是雅京煤礦下轄5對礦井之一。該礦井持有《采礦許可證》，證號為C4500002011121140121679，有效期至2016年7月12日；2012年10月29日取得廣西壯族自治區(qū)工業(yè)和信息化委員會《關于同意環(huán)江毛南族自治縣雅京煤礦1號井機械化改造開采設計的函》（桂工信能源函〔2012〕1672號），建設工期1.5年（自2012年10月30日至2014年4月30日）；2012年12月26日取得廣西煤礦安全監(jiān)察局《關于環(huán)江毛南族自治縣雅京煤礦1號井機械化改造項目安全設施設計的批復》（桂煤安監(jiān)察字〔2012〕25號）；2014年5月27日取得廣西壯族自治區(qū)工業(yè)和信息化委員會《關于同意廣西雅京礦業(yè)有限公司雅京煤礦1號井機械化改造延長建設工期的函》（桂工信能源〔2014〕761號），同意其機械化改造工期自2014年4月30日延長至2014年10月30日。礦井機械化改造手續(xù)齊全。

2014年4月29日，環(huán)江毛南族自治縣人民政府下達《環(huán)江毛南族自治縣人民政府關于責令廣西環(huán)江雅京礦業(yè)有限公司停工整頓的通知》（環(huán)政發(fā)〔2014〕13號），責令雅京煤礦所有礦井停工整頓，進行地面環(huán)保設施建設。停工整頓期間，雅京煤礦1號井每天安排一個班3人（帶班領導、瓦斯檢查員、安全檢查員各1 名）下井抽水。

2014年6月3日10時左右，雅京煤礦1號井礦區(qū)范圍內(nèi)出現(xiàn)強降雨和雷電天氣，雷電將1號井變壓器、避雷器擊穿，造成礦井供電異常，致使礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口及電腦主機、人員定位系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口及電腦主機損壞，礦方人員經(jīng)過5天簡單維修后仍無法排除故障。由于強降雨造成礦區(qū)公路大面積塌方，直至6月13日礦區(qū)公路才恢復通行，1號井才得以將出現(xiàn)故障的安全監(jiān)控系統(tǒng)設備、人員定位系統(tǒng)設備寄往廠家維修。事故發(fā)生時，礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)處于癱瘓狀態(tài)。

發(fā)生事故的31021上山切眼于2014年2月開掘，計劃貫通3051下山回風巷，后由于掘進方向出錯，礦方停止該切眼掘進，在3102回風巷另行開口掘進31022上山切眼貫通回風巷。31021上山切眼在礦井生產(chǎn)及停工整頓期間，沒有打上柵欄或密閉。

雅京煤礦1號井《巷道貫通及盲巷管理制度》規(guī)定：“所有盲巷必須打上柵欄，掛上警標和瓦斯檢查牌板；未經(jīng)通風、安全部門許可，任何單位、個人不得擅自打開盲巷柵欄進入里面?！?/p>

二、事故發(fā)生及搶險經(jīng)過

2014年6月15日17時35分，1號井副井長吳發(fā)祥、瓦斯檢查員吳發(fā)勇、安全檢查員閔世林3人下井抽水。

17時45分，3人到達井下抽水點開始抽水，吳發(fā)祥、吳發(fā)勇負責抽水作業(yè)，閔世林在旁邊陪同。約19時，閔世林離開抽水點，沒有說明去向。20時50分，抽水工作完成，吳發(fā)祥、吳發(fā)勇升井，井口檢身員孔祥勛發(fā)現(xiàn)3人下井只上來2人，就告訴吳發(fā)祥閔世林尚未升井，吳發(fā)祥、吳發(fā)勇立即下井找人。21時5分，吳發(fā)祥、吳發(fā)勇在31021上山切眼距離切眼口約8米處發(fā)現(xiàn)閔世林，朝其呼喚無反應后，吳發(fā)祥拆開給3102回風巷尾巷通風的風筒，將風往閔世林處引，2人立即進入切眼救人。在將閔世林抬到距離切眼口約2米處時，因體力不支，2人放下閔世林，吳發(fā)祥趕往車場電話通知井口檢身員孔祥勛，要求派人下井救援，吳發(fā)勇在上山切眼口附近的3101運輸石門中休息。

21時10分，地面的新工人周仕強、鄭必強、楊燕飛獲取求援信號后，急忙下井救援。21時25分，周仕強、鄭必強、楊燕飛、吳發(fā)祥、吳發(fā)勇將閔世林裝上礦車推入井底車場，吳發(fā)祥、吳發(fā)勇負責發(fā)送提升信號，周仕強、鄭必強、楊燕飛先行升井。周仕強、鄭必強、楊燕飛走到井筒中部時，體力不支，鄭必強通過中部車場電話通知地面放下礦車將他們提升出井，21時35分，周仕強、鄭必強、楊燕飛出井，礦方立即將他們送往河池市民族醫(yī)院診治。21時40分，閔世林被提升出井，1號井投資人張建華立即將其送往河池市民族醫(yī)院搶救。經(jīng)醫(yī)院檢查確認，閔世林已經(jīng)死亡，周仕強、鄭必強、楊燕飛3人因身體不適留醫(yī)檢查治療，事故調(diào)查時3人的體質已經(jīng)恢復，準備出院。

根據(jù)廣西壯族自治區(qū)礦山救援大隊河池中隊《廣西環(huán)江雅京礦業(yè)有限公司1號井“6.15”事故現(xiàn)場勘察報告》，31021上山切眼已經(jīng)掘進約70米，在距離切眼口8米的風筒口測得氣體濃度為CH4:0.5%,O2:17.5%,CO2:1.2%,CO:0;距切眼口22米處測得氣體濃度為CH4:4%,O2:10%,CO2:2%,CO:0;距切眼口30米處測得氣體濃度為CH4:48%,O2:5%,CO2:2%,CO:18PPm。

事故調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，事故當班吳發(fā)祥、吳發(fā)勇、閔世林3下井抽水時均攜帶便攜式甲烷檢測儀。周仕強、鄭必強、楊燕飛3人于6月10日到礦，尚未參加崗前培訓；在獲取求援信號后， 3人未攜帶任何自救設備，拿手電筒下井進入盲巷救人。

死者閔世林，男，34歲，四川省邛崍市油榨鄉(xiāng)堰坪村6組人，2008年到礦工作，事發(fā)時任雅京煤礦1號井安全檢查員，持有煤礦安全作業(yè)特種作業(yè)操作證，證號為T510130198001095671，有效期至2018年11月30日。

三、事故原因及性質

（一）直接原因

閔世林擅自進入瓦斯超限的盲巷，缺氧窒息死亡。

（二）間接原因

1.盲巷管理不到位。31021上山切眼在生產(chǎn)及停工整頓期間停風后，造成瓦斯積聚，礦方未及時打上柵欄，也未按《煤礦安全規(guī)程》第一百四十條的規(guī)定在24小時內(nèi)予以封閉。

2.安全教育培訓不到位。安全檢查員閔世林安全意識淡薄，擅自進入長期停風的31021上山切眼盲巷。

3.現(xiàn)場管理不到位。帶班副井長吳發(fā)祥在明知井下有盲巷未密閉的情況下，未能加強對所帶員工的教育和管理，及時制止閔世林違章冒險行為。

4.應急管理不到位，員工應急處置能力差。發(fā)現(xiàn)閔世林被困盲巷后，吳發(fā)祥、吳發(fā)勇沒有報告地面，直接給盲巷送風并進入救人，后因體力不支而中斷；地面3名新工人接到求援信號后，未攜帶任何自救設備，拿手電筒下井進入盲巷救人。

（三）事故性質

經(jīng)調(diào)查分析認定，本次事故是由于雅京煤礦1號井盲巷管理不到位，安全教育培訓不到位，現(xiàn)場管理不到位，應急管理不到位，員工擅自進入盲巷造成的責任事故。

四、對事故責任單位、責任人員的責任認定和處理建議

（一）閔世林，雅京煤礦1號井安全檢查員。安全意識淡薄，擅自進入長期停風的盲巷，導致窒息死亡，對事故的發(fā)生負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

（二）吳發(fā)祥，雅京煤礦1號井副井長，負責礦井生產(chǎn)日常管理工作，事故當班井下帶班領導。在明知井下有盲巷未密閉的情況下，未能加強對所帶員工的教育和管理，及時制止閔世林違章冒險行為，現(xiàn)場管理不到位，違反《煤礦領導帶班下井及安全監(jiān)督檢查規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第33號）第九條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予吳發(fā)祥罰款陸仟元人民幣（￥6，000.00)的行政處罰。

（三）姜澤文，雅京煤礦1號井副井長,負責礦井安全和通風日常管理工作。盲巷管理不到位，對長期停風的31021上山切眼盲巷未及時組織密閉，對事故的發(fā)生負重要管理責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予姜澤文罰款陸仟元人民幣（￥6，000.00)的行政處罰。

（四）張林，雅京煤礦技術負責人，負責礦井技術管理和“一通三防”工作。作為礦井技術負責人，未能有效組織和督促有關部門落實礦井“一通三防”管理制度和措施，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予張林罰款陸仟元人民幣（￥6，000.00)的行政處罰。

（五）成厚才，雅京煤礦1號井副井長，負責全礦安全管理及督查、監(jiān)督，制定并監(jiān)督實施安全管理制度。安全管理和監(jiān)督工作不到位，對31021上山切眼長期停風造成瓦斯積聚的事故隱患沒有督促有關部門人員及時整改，對事故的發(fā)生負重要管理責任。鑒于雅京煤礦1號井在1年內(nèi)發(fā)生2起一般生產(chǎn)安全責任事故，根據(jù)《煤礦安全培訓規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第52號）第四十二條的規(guī)定，責令成厚才參加復訓；經(jīng)復訓考核合格的，方可重新上崗；經(jīng)復訓考核不合格的，暫停其上崗資格。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予成厚才罰款陸仟元人民幣（￥6，000.00)的行政處罰。

（六）張建祥，雅京煤礦1號井井長。作為1號井主要負責人，未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，加強員工安全教育培訓和應急知識培訓，督促通風部門及時密閉長期停風的盲巷，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負主要管理責任。鑒于雅京煤礦1號井在1年內(nèi)發(fā)生2起一般生產(chǎn)安全責任事故，根據(jù)《煤礦安全培訓規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第52號）第四十二條的規(guī)定，責令張建祥參加復訓；經(jīng)復訓考核合格的，方可重新上崗；經(jīng)復訓考核不合格的，暫停其上崗資格。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條的規(guī)定,建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予張建祥罰款壹萬叁仟伍佰元人民幣(￥13，500.00)的行政處罰。

（七）吳廣坤，廣西環(huán)江雅京礦業(yè)有限公司雅京煤礦礦長。作為廣西環(huán)江雅京礦業(yè)有限公司雅京煤礦安全生產(chǎn)第一責任人，對管轄礦井安全檢查督促不到位，礦井安全管理基礎薄弱，安全教育培訓不到位，現(xiàn)場管理不到位，應急管理不到位，《煤礦礦長保護礦工生命安全七條規(guī)定》未能落到實處，對事故的發(fā)生負有重要管理責任。鑒于廣西環(huán)江雅京礦業(yè)有限公司雅京煤礦在1年內(nèi)發(fā)生2起一般生產(chǎn)安全責任事故，根據(jù)《煤礦安全培訓規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第52號）第四十二條的規(guī)定，責令吳廣坤參加復訓；經(jīng)復訓考核合格的，方可重新上崗；經(jīng)復訓考核不合格的，暫停其上崗資格。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予吳廣坤罰款陸仟元人民幣（￥6，000.00)的行政處罰。

（八）廣西環(huán)江雅京礦業(yè)有限公司雅京煤礦1號井，盲巷管理不到位，安全教育培訓不到位，現(xiàn)場管理不到位，應急管理不到位， 31021上山切眼存在的事故隱患未及時排除，安全生產(chǎn)條件不完善，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第三十六條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條的規(guī)定,建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予廣西環(huán)江雅京礦業(yè)有限公司雅京煤礦1號井罰款壹拾玖萬玖仟元人民幣(￥199，000.00)的行政處罰。鑒于雅京煤礦1號井不具備法人資格，上述罰款由廣西環(huán)江雅京礦業(yè)有限公司雅京煤礦承擔。

五、防范措施

（一）加強安全教育培訓。要強化井下作業(yè)人員的全員教育培訓，增強礦井主要負責人、管理人員及廣大職工的安全意識和對事故的畏懼感，必須向井下從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險有害因素、防范措施以及事故應急措施，提高員工應急處置能力和自我保安意識。

（二）加強礦井“一通三防”工作。煤礦主要負責人（法人、投資人）對礦井瓦斯治理負第一責任，要保證瓦斯治理的經(jīng)費投入和機構人員保障；礦井技術負責人必須擔負起瓦斯治理工作的技術責任，認真組織制定并落實“一通三防”專項措施，確保通風系統(tǒng)安全可靠。必須從采掘生產(chǎn)管理上采取措施，防止瓦斯積聚，一旦發(fā)生瓦斯積聚時，必須及時處理。井下臨時停工停風的地點，必須切斷電源，設置柵欄，揭示警標，禁止人員進入。停工區(qū)內(nèi)瓦斯或二氧化碳濃度達到3%或其它有害氣體濃度超標不能立即處理時，必須在24小時內(nèi)封閉完畢。

（三）加強現(xiàn)場安全管理。礦井安全管理人員對礦井安全生產(chǎn)狀況要進行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)問題和隱患要及時處理。帶班礦（井）領導要加強對重點部位、關鍵環(huán)節(jié)的檢查巡視，全面掌握當班井下的安全生產(chǎn)狀況，及時發(fā)現(xiàn)和組織消除事故隱患和險情，及時制止違章冒險行為。

（四）加強應急管理，提高員工應急處置能力。要制定完善年度災害預防和處理計劃，制定并適時修訂事故應急預案，完善應急救援制度，明確事故或緊急狀態(tài)下防范避災、救災措施和處置程序，并組織員工培訓學習。要定期開展事故應急演練，使員工掌握在事故或緊急狀態(tài)下基本逃生、求生技能，在搶險救援過程中有效開展自救互救，提高應急處置能力，杜絕冒險施救、盲目施救行為發(fā)生。