2024年10月16日11時(shí)06分，貴州盤江精煤股份有限公司金佳礦（以下簡(jiǎn)稱金佳礦）地面101帶式輸送機(jī)張緊重錘處發(fā)生一起機(jī)電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失263.6萬元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全生產(chǎn)條例》《中央編辦關(guān)于國(guó)家礦山安全監(jiān)察局設(shè)在地方的機(jī)構(gòu)設(shè)置有關(guān)事項(xiàng)的通知》（中編辦發(fā)〔2021〕190號(hào)）等規(guī)定，2025年3月25日，由國(guó)家礦山安全監(jiān)察局貴州局牽頭，會(huì)同盤州市人民政府及能源局、應(yīng)急局、公安局、總工會(huì)，成立貴州盤江精煤股份有限公司金佳礦地面“10·16”機(jī)電事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請(qǐng)盤州市紀(jì)委監(jiān)委介入事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”的要求，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、查閱相關(guān)資料和分析，并在專家組的協(xié)助下，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并就調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題提出防范措施建議，現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下。

一、事故單位基本情況

（一）礦井概況

金佳礦位于貴州省六盤水市盤州市翰林街道辦境內(nèi)，是貴州盤江精煤股份有限公司下屬一座集原煤生產(chǎn)及洗選加工為一體的礦井。礦區(qū)面積為41.6741km2，布置有三個(gè)生產(chǎn)井區(qū)，分別為：金一井區(qū)、金二井區(qū)、佳一井區(qū)。

1.礦井持證概況

工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照、采礦許可證、安全生產(chǎn)許可證齊全有效。

2.安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置和安全管理制度建立情況

金佳礦實(shí)行礦、區(qū)（科、廠）、隊(duì)三級(jí)管理模式，設(shè)置有調(diào)度室、安檢科、洗煤廠、機(jī)電運(yùn)輸科等安全管理機(jī)構(gòu)；配備有礦五職礦長(zhǎng)，設(shè)置有專職地測(cè)、機(jī)電、采掘、經(jīng)營(yíng)、通防副總工程師各1名。

3.煤礦勞動(dòng)組織情況

煤礦作業(yè)方式為“三八制”。

4.煤層賦存情況

井田內(nèi)煤系地層含煤30至60余層，其中可采和局部可采煤層共15層。

5.礦井主要生產(chǎn)安全系統(tǒng)

（1）開拓系統(tǒng)及采掘布置。礦井開拓方式為平硐+斜井多井筒分區(qū)域綜合開拓，共分為三個(gè)井區(qū)（金一井區(qū)、金二井區(qū)、佳一井區(qū)），有一個(gè)生產(chǎn)水平，開采水平標(biāo)高為+1721m，礦井共布置11條井筒。

（2）通風(fēng)系統(tǒng)。礦井通風(fēng)方式為分區(qū)抽出式通風(fēng)。

（3）排水系統(tǒng)。三個(gè)井區(qū)的涌水均排至1721大巷水溝，經(jīng)主平硐排至地面。

（4）供電系統(tǒng)。三個(gè)井區(qū)均采用雙回路供電，分列運(yùn)行，供電滿足安全生產(chǎn)需要。

（5）瓦斯抽采系統(tǒng)。礦井地面共建有3座永久瓦斯抽采站，實(shí)現(xiàn)高、低負(fù)壓獨(dú)立抽采，滿足礦井瓦斯抽采需要。

（6）提升系統(tǒng)。三個(gè)井區(qū)分別安裝1臺(tái)斜井提升絞車用于井區(qū)設(shè)備、材料的提升運(yùn)輸；采煤、掘進(jìn)工作面使用防爆柴油單軌吊運(yùn)輸設(shè)備、材料。

（7）運(yùn)輸系統(tǒng)。三個(gè)井區(qū)分別由上（下）山、聯(lián)絡(luò)巷和石門帶式輸送機(jī)運(yùn)輸至井區(qū)煤倉，金一、金二井區(qū)煤倉中轉(zhuǎn)經(jīng)1721運(yùn)輸北大巷002、003帶式輸送機(jī)、佳一井區(qū)煤倉中轉(zhuǎn)經(jīng)1721南運(yùn)輸大巷帶式輸送機(jī)，匯聚至主平硐001帶式輸送機(jī)輸送出井。原煤出井后，通過地面101、102、301帶式輸送機(jī)運(yùn)輸至洗煤廠原煤罐上方，構(gòu)成礦井主運(yùn)輸系統(tǒng)。

（8）安全監(jiān)控、人員位置監(jiān)測(cè)及通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)。安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)為KJ70X型，人員位置監(jiān)測(cè)系統(tǒng)為KJ225型，通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)為華為 U1981 型，應(yīng)急廣播系統(tǒng)為 KXT223.1（A）型。

（二）事故地點(diǎn)情況

事故發(fā)生在金佳礦地面101帶式輸送機(jī)張緊重錘處。101帶式輸送機(jī)為金佳礦洗煤廠原煤運(yùn)輸設(shè)備，由金佳礦機(jī)電運(yùn)輸科管理。101帶式輸送機(jī)張緊重錘位于機(jī)頭后方18.8m位置，采用滾筒垂直配重的方式進(jìn)行張緊。事故發(fā)生時(shí)，重錘上沿距底板高度1m，下沿距底板高度0.1m，重錘距離張緊滾筒底部0.2m，重錘往機(jī)頭方向有一個(gè)離地面約1.8m的平臺(tái)（以下稱二平臺(tái)），重錘滾筒膠帶距二平臺(tái)水平距離0.28m，二平臺(tái)靠近張緊膠帶方向有煤泥呈錐形堆積，堆積高度約1.3m，煤泥濕滑。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，遇難人員喻波倒地位置位于張緊重錘往機(jī)尾方向左側(cè)地面，頭朝101帶式輸送機(jī)機(jī)尾方向，腳朝101帶式輸送機(jī)機(jī)頭方向距張緊重錘約0.5m；頭部倒地位置有血跡，張緊滾筒非行人側(cè)軸承座上有一個(gè)破裂的安全帽，張緊重錘上沿煤泥有刮擦痕跡。二平臺(tái)上堆積的煤泥沒有清理和刮擦痕跡。

（三）公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹榍闆r

經(jīng)盤州市人民政府組織相關(guān)部門核查，于2025年3月20日提交核查情況，未發(fā)現(xiàn)有證據(jù)證實(shí)死者系他殺。

尸表檢及死亡診斷情況：頭部、骨盆、下肢等多處骨折，多處組織挫傷等。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置評(píng)估情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年10月16日8時(shí)，機(jī)電運(yùn)輸科井運(yùn)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)吳某某、跟班隊(duì)長(zhǎng)胡某某組織召開班前會(huì)，會(huì)上安排李某某等3人到101帶式輸送機(jī)機(jī)尾段打皮帶扣，安排喻某（遇難者）到101帶式輸送機(jī)走廊中部清理煤泥。8時(shí)50分，101帶式輸送機(jī)停機(jī)停電，開始打皮帶扣，清理皮帶走廊煤泥。10時(shí)50分許，完成打扣工作。11時(shí)左右，吳某某安排胡某某找人清理101帶式輸送機(jī)張緊重錘處二平臺(tái)上的煤泥，胡某某將正在101帶式輸送機(jī)走廊中部清理煤泥的喻某叫到走廊外場(chǎng)地上，安排喻某將二平臺(tái)上堆積的煤泥鏟到二平臺(tái)下方，再用手推車運(yùn)到102帶式輸送機(jī)機(jī)尾。隨后，胡某某返回101帶式輸送機(jī)走廊旁加工皮帶清掃器。11時(shí)06分，胡某某聽到101帶式輸送機(jī)張緊重錘處有異響，立即過去查看，發(fā)現(xiàn)職工喻某倒在101張緊重錘側(cè)方，呼叫無應(yīng)答，口、鼻有血跡，立即通知停止101帶式輸送機(jī)運(yùn)行，并到101帶式輸送機(jī)走廊側(cè)門通知吳某某，吳某某隨即組織人員施救。

（二）應(yīng)急處置及救援情況

接到吳某某電話報(bào)告后，機(jī)電運(yùn)輸科調(diào)度員袁某立即向科長(zhǎng)曾某、礦調(diào)度室、礦長(zhǎng)付某某等報(bào)告事故情況。曾某、吳某某等人立即用擔(dān)架將喻某抬上車送醫(yī)救治。同時(shí)，礦調(diào)度室立即聯(lián)系盤江總醫(yī)院，啟動(dòng)礦醫(yī)聯(lián)動(dòng)“雙向奔赴”。途中由醫(yī)院救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)，于11時(shí)44分到達(dá)盤江總醫(yī)院搶救，12時(shí)57分，經(jīng)搶救無效死亡。

（三）善后處理情況

煤礦與遇難者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，事故善后已妥善處理。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

事故發(fā)生后，煤礦響應(yīng)及時(shí)，應(yīng)急處置過程中未發(fā)生次生事故。

（五）事故報(bào)告情況

事故發(fā)生后，煤礦向盤州市能源局、盤州市人民政府報(bào)告了事故情況。11時(shí)28分，向國(guó)家礦山安全監(jiān)察局貴州局報(bào)告了事故情況。

三、事故造成的人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失263.6萬元。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

工人在101帶式輸送機(jī)二平臺(tái)上清理煤泥時(shí)，被運(yùn)行中的膠帶帶入張緊滾筒與重錘之間擠壓甩出，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位。101帶式輸送機(jī)二平臺(tái)煤泥堆積，未研判出清理煤泥過程中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)。

2.“雙全日”工作不到位。隱患排查治理不到位。一是101帶式輸送機(jī)二平臺(tái)處未安設(shè)護(hù)欄，且煤泥長(zhǎng)時(shí)間堆積，未及時(shí)清理；二是101帶式輸送機(jī)張緊滾筒處未設(shè)置緊急停車裝置，未安設(shè)防護(hù)欄及警示牌板。

3.安全培訓(xùn)不到位。職工安全教育培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)，學(xué)習(xí)貫徹事故警示信息和安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理負(fù)面清單有差距，職工自主保安意識(shí)不強(qiáng)，事故教訓(xùn)未入腦入心。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，金佳礦地面“10·16”機(jī)電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡，不再追究責(zé)任的人員

喻某，事故當(dāng)班作業(yè)人員，鑒于其已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

（二）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員處理建議

1.吳某某，機(jī)電運(yùn)輸科井運(yùn)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)井運(yùn)隊(duì)全面管理工作。對(duì)井運(yùn)隊(duì)安全管理不力，隱患排查治理不到位，對(duì)清理101帶式輸送機(jī)二平臺(tái)煤泥的風(fēng)險(xiǎn)研判不到位。違反了《煤礦安全規(guī)程》第八條第三款[[1]]規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)[[2]]的規(guī)定，建議給予警告，并處罰款。

2.曾某，中共黨員，機(jī)電運(yùn)輸科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸科全面工作。組織開展“雙全日”工作不力，對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不到位，隱患排查治理不到位。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）、（五）項(xiàng)[[3]]規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條[[4]]規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)管理從業(yè)資格，并處上一年年收入百分之二十的罰款。依據(jù)《國(guó)有企業(yè)管理人員處分條例》第二十五條第五項(xiàng)[[5]]之規(guī)定，建議給予政務(wù)警告處分。

3.苗某某，中共黨員，機(jī)電副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全礦機(jī)電運(yùn)輸管理等工作。組織開展“雙全日”工作不力，隱患排查治理不到位。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（五）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)管理從業(yè)資格，并處上一年年收入百分之二十的罰款。依據(jù)《國(guó)有企業(yè)管理人員處分條例》第二十五條第五項(xiàng)之規(guī)定，建議給予政務(wù)警告處分。

4.馮某某，中共黨員，黨委書記，負(fù)責(zé)煤礦黨建全面工作，對(duì)煤礦安全培訓(xùn)工作履行監(jiān)督職責(zé)。對(duì)職工安全教育培訓(xùn)工作監(jiān)督不到位。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議暫停其安全生產(chǎn)管理從業(yè)資格，并處上一年年收入百分之二十的罰款。依據(jù)《國(guó)有企業(yè)管理人員處分條例》第十二條[[6]]之規(guī)定，建議對(duì)其進(jìn)行談話提醒。

5.付某某，中共黨員，礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)全面工作，為煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。組織開展“雙全日”工作不力，隱患排查治理不到位。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)[[7]]規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)[[8]]規(guī)定，建議處上一年年收入百分之四十的罰款。依據(jù)《國(guó)有企業(yè)管理人員處分條例》第十二條之規(guī)定，建議對(duì)其進(jìn)行談話提醒。

（三）對(duì)事故責(zé)任單位的處理建議

金佳礦開展“雙全日”工作不力，隱患排查治理不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)[[9]]規(guī)定，建議處罰款人民幣柒拾萬元整（￥700,000.00）。

六、事故防范措施

（一）加強(qiáng)安全培訓(xùn)，提升職工安全意識(shí)。煤礦要強(qiáng)化職工安全教育培訓(xùn)工作，結(jié)合崗位實(shí)際，加強(qiáng)對(duì)各類警示信息和安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理負(fù)面清單的學(xué)習(xí)，提升安全教育培訓(xùn)的針對(duì)性、有效性，進(jìn)一步提高職工的安全意識(shí)和自主保安能力，杜絕違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)。

（二）強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)研判，加強(qiáng)隱患排查治理。煤礦要強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)研判，安排每一項(xiàng)工作前必須進(jìn)行安全確認(rèn)，用好“實(shí)測(cè)實(shí)量實(shí)名制”等檢查方法，進(jìn)一步強(qiáng)化地面和井下隱患排查治理。

（三）持續(xù)深化“雙全日”工作，進(jìn)一步抓好全員查“三違”反“三違”工作。煤礦要重新梳理設(shè)施設(shè)備清單，將地面設(shè)施設(shè)備納入隱患排查內(nèi)容，強(qiáng)化包保責(zé)任落實(shí)，把標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范落實(shí)到每一個(gè)系統(tǒng)、每一項(xiàng)制度、每一個(gè)崗位、每一個(gè)作業(yè)點(diǎn)、每一名從業(yè)人員、每一臺(tái)設(shè)備。要嚴(yán)格落實(shí)“無視頻不作業(yè)”工作要求，安排專人管理各作業(yè)地點(diǎn)視頻監(jiān)控，實(shí)時(shí)查看視頻，全員、多渠道查“三違”反“三違”。

[[1]] 《煤礦安全規(guī)程》第八條第三款：從業(yè)人員必須遵守煤礦安全生產(chǎn)規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程和操作規(guī)程，嚴(yán)禁違章指揮、違章作業(yè)。

[[2]] 《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其主要負(fù)責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位處1萬元以上3萬元以下罰款，對(duì)其主要負(fù)責(zé)人、其他有關(guān)人員處1千元以上1萬元以下的罰款：（一）違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的。

[[3]] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第二、五項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé):（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。

[[4]] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的其他負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正，處一萬元以上三萬元以下的罰款；導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫停或者吊銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。

[[5]] 《國(guó)有企業(yè)管理人員處分條例》第二十五條第五項(xiàng)：國(guó)有企業(yè)管理人員有下列行為之一，造成不良后果或者影響的，依據(jù)公職人員政務(wù)處分法第三十九條的規(guī)定，予以警告、記過或者記大過；情節(jié)較重的，予以降級(jí)或者撤職；情節(jié)嚴(yán)重的，予以開除：（五）不履行或者不依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故。

[[6]] 《國(guó)有企業(yè)管理人員處分條例》第十二條：國(guó)有企業(yè)管理人員違法行為情節(jié)輕微，且具有本條例第十一條第一款規(guī)定情形之一的，可以對(duì)其進(jìn)行談話提醒、批評(píng)教育、責(zé)令檢查或者予以誡勉，免予或者不予處分。

[[7]] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

[[8]] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。

[[9]] 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)：發(fā)生煤礦生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的煤礦企業(yè)除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。