2023年7月20日20時30分許，在黃桷坪街道，重慶楊乃五建筑設備租賃有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經濟損失約116萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)之規(guī)定，受重慶市九龍坡區(qū)人民政府委托，成立了由區(qū)應急局任組長單位，區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)教委、黃桷坪街道辦事處派員組成的重慶楊乃五建筑設備租賃有限公司“7·20”物體打擊一般事故調查組，全面負責事故調查工作。

調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則深入開展事故調查工作。通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調查取證，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，總結了事故教訓，提出了事故防范措施建議。

經調查認定，本次事故是一起一般生產安全責任事故?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、工程及承包概況

（一）工程概況

工程名稱：鐵路幼兒園改擴建項目（以下簡稱幼兒園項目）。

工程地點：重慶市九龍坡區(qū)黃桷坪新市場76號。

工程概況：一是拆除原1號教學樓、食堂，拆除面積約1850平方米，新建教學綜合樓，新建建筑面積約6579.47平方米(其中含地上建筑面積為4358.68平方米，地下建筑面積為2220.79平方米)，并進行運動場、室外活動區(qū)域和校園景觀等配套設施建設；二是配套實施2號教學樓內裝改造，建設相關配套附屬設施。

建設單位：九龍坡鐵路幼兒園（以下簡稱鐵路幼兒園）

監(jiān)理單位：重慶智能工程監(jiān)理有限公司（以下簡稱智能監(jiān)理公司）

總包單位：重慶佳宇建設（集團）有限公司（以下簡稱佳宇建設公司）

分包單位：重慶崇佳建筑勞務有限公司（以下簡稱崇佳勞務公司）

設備租賃單位：重慶楊乃五建筑設備租賃有限公司（以下簡稱楊乃五租賃公司）

（二）工程承包情況

2023年4月22日，九龍坡鐵路幼兒園將鐵路幼兒園改擴建項目總承包給佳宇建設公司，工程承包范圍即如前所述的“工程概況”的內容。計劃開工日期：2023年6月23日；計劃竣工日期：2024年6月23日。工期：365天。

2023年6月28日，佳宇建設公司將總承包項目中的勞務部分工作分包給崇佳勞務公司。勞務分包范圍：鐵路幼兒園改擴建項目需要開挖土方范圍及基礎土方的裝車，運輸；1#教學樓、食堂的拆除及建渣裝車、運輸，2#教學樓改造的建渣清運，其他需要出渣的范圍。

2023年7月18日，崇佳勞務公司租賃楊乃五租賃公司所屬挖機開展1#教學樓拆除及建渣清理的業(yè)務。

二、事故發(fā)生及相關單位概況

（一）事故發(fā)生單位概況

楊乃五租賃公司。注冊資本：168萬元；成立日期：2017年03月08日；營業(yè)期限：2017年03月08日至永久；地址：重慶市九龍坡區(qū)西郊支路12號12幢29-6號;類型：有限責任公司（自然人獨資）；統(tǒng)一社會信用代碼：91500107MA5UD8H12D；法定代表人：黃某；經營范圍：建筑工程設備租賃；從事建筑相關業(yè)務（取得相關行政許可后方可經營）；銷售：機械設備及配件等；工程技術咨詢服務。

（二）事故相關單位概況

崇佳勞務公司。一般項目：建筑勞務分包、市政公路勞務分包、建筑裝飾裝修勞務分包、鋼筋作業(yè)勞務分包、砌筑作業(yè)勞務分包、抹灰作業(yè)勞務分包、混凝土作業(yè)勞務分包、焊接作業(yè)勞務分包、腳手架作業(yè)勞務分包、模板作業(yè)勞務分包、保溫涂料勞務分包（以上項目均須取得相關行政許可后方可經營）等。

佳宇建設公司。許可項目：各類工程建設活動，房屋建筑和市政基礎設施項目工程總承包，消防設施工程施工，建設工程設計，建設工程監(jiān)理，道路貨物運輸（不含危險貨物）等。一般項目：對外承包工程，園林綠化工程施工，規(guī)劃設計管理，工程管理服務等。

三、事故基本情況

（一）事故發(fā)生經過

2023年7月19日上午7時許，楊乃五租賃公司業(yè)務員楊某五應崇佳勞務公司要求，安排代班駕駛員付某林駕駛楊乃五租賃公司的一臺現(xiàn)代牌輪式挖機（車輛型號：R210WVS；車架號：HJSCE******71）進入幼兒園項目工地開展1#教學樓拆除及建渣清理作業(yè)。18時許，該挖機的左前輪其中一個輪胎被扎穿，付某林認為不影響挖機作業(yè)，未對輪胎進行處理。7月20日上午7時許至10時許，該挖機仍然照常作業(yè)。付某林向楊乃五租賃公司業(yè)務員楊某五說明輪胎情況后通過多方電話聯(lián)系到換胎師傅胡某，13時許胡某到達現(xiàn)場。換胎時發(fā)現(xiàn)有7顆螺栓滑絲，需要換新。付某林再次向楊某五說明輪胎情況后聯(lián)系到焊割師傅袁某斌。應上午項目部要求，在等待袁某斌到來的過程中，付某林詢問胡某后，認為挖機當時的狀態(tài)進行少量的除渣沒有大的問題，就駕駛該挖機除渣約1個半小時。19時10分許袁某斌到達現(xiàn)場隨即開始作業(yè)，付某林按袁某斌要求在一旁協(xié)助，向焊割點澆水降溫，袁某斌焊割好8顆（作業(yè)快要結束時又發(fā)現(xiàn)1顆需要焊割）螺栓后離開了現(xiàn)場。胡某接著換胎，此時又發(fā)現(xiàn)2顆螺栓滑絲，建議全部切掉換新。付某林再次聯(lián)系袁某斌于20時20分許返回現(xiàn)場，付某林繼續(xù)在一旁等待協(xié)助，但袁某斌沒有讓付某林澆水降溫。20時30分許，袁某斌在切割最后1顆螺栓時，發(fā)生爆胎，輪胎連帶袁某斌一起彈出約4米遠，同時撞擊袁某斌頭部、胸部，送醫(yī)搶救無效于22時30分許死亡。

（二）事故應急救援情況

事故發(fā)生后，付某林第一時間撥打120，約十分鐘內120急救車到達現(xiàn)場將傷者送至第十三人民醫(yī)院（鐵路醫(yī)院）進行搶救。

（三）事故報告情況

2023年7月20日20時35分許付某林將事故情況向佳宇建設公司安全員黃某平報告，20時40分許付某林向楊某五報告，20時50分前楊某五向楊乃五租賃公司法定代表人黃某報告；20時50分許黃某平向佳宇建設公司高級顧問、幼兒園項目總負責人潘某祿報告，21時許潘某祿向區(qū)城鄉(xiāng)住建委報告，楊某五見潘某祿已向政府部門報告，就沒有再報告。22時45分許黃桷坪街道先后向區(qū)應急局、區(qū)政府報告。

（四）死者基本情況

袁某斌，男，身份證號：510225***********6，戶籍地：重慶市江津市******4組。生前以自然人身份從事焊接與熱切割工作，持有相關的特種作業(yè)操作證，系楊乃五租賃公司請到事故挖機的維修現(xiàn)場焊割螺栓的工人。

（五）善后處理情況

事故發(fā)生后，楊乃五租賃公司、崇佳勞務公司和佳宇建設公司積極處理善后，安撫死者家屬，死者已土葬。死亡賠償款已全額支付給死者家屬。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本次事故造成袁某斌1人死亡，直接經濟損失116萬元。

五、事故原因

通過調查組的調查取證，根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》（GB6441-86）和《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則》（GB6442-86）分析，認定造成本次事故的原因如下：

（一）直接原因

人的不安全行為。

袁某斌用氧焊切割螺栓前未對輪胎作泄壓處理；作業(yè)時未對焊割點做降溫處理，導致左前輪內側輪胎溫度過高，胎壓過大發(fā)生爆胎，造成左前輪外側輪胎飛出；袁某斌作業(yè)時正對著輪胎，爆出的輪胎連帶袁某斌一起彈出并撞擊其頭部、胸部受傷致死。

（二）管理原因

楊乃五租賃公司，在焊割挖機輪胎螺栓過程中未及時發(fā)現(xiàn)并消除可能爆胎的安全隱患，導致發(fā)生生產安全事故，對事故發(fā)生負有責任。

六、事故責任認定及處理建議

（一）建議免予追究責任的人員

袁某斌，其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第五十七條[1]的規(guī)定，導致發(fā)生生產安全事故，對本次事故發(fā)生負有責任，鑒于其已在本次事故中死亡，建議對其免予責任追究。

（二）建議給予行政處罰的單位

楊乃五租賃公司，未依法履行法定義務，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款[2]的規(guī)定，導致發(fā)生生產安全事故，對本次事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項[3]的規(guī)定，建議由區(qū)應急局依法處理。

（三）建議行業(yè)主管部門加強管理的單位。

1.崇佳勞務公司，對事故發(fā)生無直接因果關系，但在調查中發(fā)現(xiàn)，該公司在未與設備租賃方完成合同簽訂的情況下安排挖機及駕駛員進場作業(yè)，對外來臨時作業(yè)人員安全管理不到位，現(xiàn)場安全員未按與總包方合同約定數(shù)量配備。建議由區(qū)城鄉(xiāng)住建委該公司對可能存在的行業(yè)領域違規(guī)違法行為進行調查處理，并加強對該公司的安全監(jiān)管。

2.佳宇建設公司，對事故發(fā)生無直接因果關系，但在調查中發(fā)現(xiàn)，該公司作為總包方，對分包方的管理不規(guī)范，默許分包方未與相關方簽訂合同的情況下安排人員進場作業(yè)，發(fā)現(xiàn)施工作業(yè)中的問題僅口頭告知，未責令并督促分包方及時處理。建議由區(qū)城鄉(xiāng)住建委加強對該公司的安全監(jiān)管。

（四）建議由相關部門約談或企業(yè)內部處理的人員。

1.潘某祿，佳宇建設公司幼兒園項目總負責人，對公司派駐項目部的安全員管理不嚴格，對分包方的管理不規(guī)范，建議由區(qū)應急局進行約談。

2.黃某平，佳宇建設公司項目安全員，發(fā)現(xiàn)挖機輪胎問題僅口頭告知，未責令并督促作業(yè)人員及時處理，輪胎焊割作業(yè)時未到現(xiàn)場巡查，履行職責不嚴格，建議由該公司嚴肅處理。

3.蔡某萍，崇佳勞務公司主要負責人，合同管理、進場管理、作業(yè)安全管理不嚴格，安全員配備不足，建議由區(qū)應急局進行約談。

4.牟某貴，崇佳勞務公司項目經理兼安全員，為趕施工進度，不按相關程序安排挖機進場作業(yè)，輪胎損壞后未督促設備租賃方及時處理，輪胎焊割作業(yè)時未到現(xiàn)場巡查，履行職責不嚴格，建議由該公司嚴肅處理。

5.楊某五，楊乃五租賃公司業(yè)務員，未落實管業(yè)務必須管安全的要求，未到現(xiàn)場查看情況，默許挖機輪胎帶傷作業(yè)，建議由該公司嚴肅處理。

七、相關單位履職情況及處理建議

（一）相關單位履職情況及處理建議

1.智能監(jiān)理公司。編制監(jiān)理規(guī)劃、安全監(jiān)理細則及各專項監(jiān)理細則；每日施工前及施工過程中進行安全巡視，發(fā)現(xiàn)問題立即要求施工單位整改；要求施工單位做好日周月安全檢查記錄、安全技術交底、機械設備進場報驗等。

2.九龍坡鐵路幼兒園。成立了工程專項小組，落實各自具體分工與職責；簽訂安全承諾書；檢查施工方制定的各項安全預案；7月20日前，對幼兒園項目安全巡視16次，安全周檢2次，針對施工過程中出現(xiàn)的安全隱患責令施工方進行整改；召開工程安全例會2次，解決施工過程中出現(xiàn)的問題并及時傳達區(qū)教委安全工作會議精神；積極協(xié)調各單位規(guī)范、文明、安全施工。

經查，本次事故非以上單位履職不到位而引發(fā)，且各單位無履行法律規(guī)定或約定義務不到位情況。

（二）相關職能部門履職情況及處理建議

1.區(qū)教委。召開全區(qū)安全工作會及建設項目開工會5次；印發(fā)《九龍坡區(qū)教育系統(tǒng)計劃建設項目管理辦法》，每月定期召開在建項目管理人員安全工作會；分管領導2次到幼兒園項目檢查、指導并協(xié)調工程相關工作；基建科組織召開工程安全專項會議3次，該委在幼兒園項目的管理人員組織召開工程例會10余次，對工程安全宣傳標語、工人規(guī)范操作、多單位同時施工的安全提出了具體要求，要求各參建方落實安全管理主體責任，做好工人考勤登記、進出記錄、安全教育、安全防護、安全檢查等。

2.黃桷坪街道辦事處。上半年積極開展建設施工領域、燃氣領域、廢品回收領域、自建房領域、?；I域等各類專項行動。5月24日，聯(lián)系專家一起對鐵路幼兒園進行了專項檢查；6月12日，對檢查出的問題的整改情況進行了復查。6月28日，分管領導張英波帶領規(guī)建環(huán)辦陪同區(qū)政協(xié)相關領導檢查鐵路幼兒園改擴建項目情況，并對現(xiàn)場施工安全進行了強調和部署。

經查，未發(fā)現(xiàn)區(qū)教委、黃桷坪街道辦事處相關監(jiān)管人員存在履職不到位的情況。

八、防范措施及建議

為避免和預防類似事故再次發(fā)生，從此次事故中深刻汲取血的教訓，在今后的工作中，應從以下方面采取防范措施：

（一）深入開展安全隱患排查整治。楊乃五租賃公司、崇佳勞務公司、佳宇建設公司應吸取此次事故的教訓，對公司所有項目的機械設備、施工現(xiàn)場、作業(yè)人員進行一次深入的隱患排查，對發(fā)現(xiàn)的問題和安全隱患，立即落實整改，搞好跟蹤問效。

（二）進一步加強安全生產監(jiān)管。區(qū)教委、黃桷坪街道等鎮(zhèn)街、各相關單位要嚴格按照《九龍坡區(qū)安全生產與自然災害防治職責清單》，履行好安全監(jiān)管職責，加強在建項目和建筑施工、設備租賃企業(yè)的安全生產監(jiān)管，摸清安全狀況，尤其要加強對外來作業(yè)人員、機械設備的審核和現(xiàn)場監(jiān)管，對存在的風險隱患綜合運用各類執(zhí)法措施督促整改,防范化解安全風險，防止生產安全事故的發(fā)生。

（三）抓好安全生產教育培訓。區(qū)教委、黃桷坪街道等安委會成員單位要舉一反三、引以為戒，抓好抓實各行業(yè)領域屬地屬事責任。各企業(yè)要切實落實安全生產主體責任，加強安全管理人員和從業(yè)人員的安全教育培訓，督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，筑牢生產安全防線。