2023年4月6日20時(shí)05分左右，在重慶市江北區(qū)華新街街道御龍?zhí)旆逍^(qū)19棟發(fā)生一起高處墜落事故，導(dǎo)致空調(diào)安裝工人羅**當(dāng)場(chǎng)死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失126.5萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，按照相關(guān)規(guī)定，江北區(qū)成立了重慶市嘉龍制冷工程有限公司“4·6”羅**高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組）。調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，經(jīng)過(guò)調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、死者基本情況

羅**，男，41歲，身份證號(hào)碼：510823**********76，戶籍地址：四川省*縣*鎮(zhèn)*村*組*號(hào)，時(shí)為重慶市嘉龍制冷工程有限公司安排在重慶市江北區(qū)*街道*小區(qū)*棟*進(jìn)行空調(diào)安裝的工人。

二、事故單位情況

重慶市嘉龍制冷工程有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為915001**********95，類型：有限責(zé)任公司，住所：重慶市九龍坡區(qū)*街*號(hào)第*層，法定代表人：李**，注冊(cè)資本：伍拾萬(wàn)元整，成立日期：2003年10月13日,營(yíng)業(yè)期限：2003年10月13日至永久,經(jīng)營(yíng)范圍：制冷設(shè)備技術(shù)開(kāi)發(fā)、銷售，家用空調(diào)安裝，開(kāi)發(fā)、維修家用電器，銷售電器、機(jī)械配件、五金、交電、化工（不含化學(xué)危險(xiǎn)品和易制毒化學(xué)物品）、金屬材料（不含稀貴金屬）、機(jī)電產(chǎn)品（不含小轎車）、汽車零配件、摩托車及零配件、百貨（不含農(nóng)膜）、日雜（不含煙花爆竹）。**[以上項(xiàng)目法律、法規(guī)禁止經(jīng)營(yíng)的不得經(jīng)營(yíng)，法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)經(jīng)審批而未獲審批前不得經(jīng)營(yíng)]

三、事故經(jīng)過(guò)

2023年4月6日，重慶市嘉龍制冷工程有限公司的空調(diào)安裝工人羅**和羅**（兩人為親兄弟）在御龍?zhí)旆逍^(qū)19棟15-2進(jìn)行家用中央空調(diào)安裝作業(yè)，該戶型為躍層，室內(nèi)上下兩層之間通過(guò)現(xiàn)澆的混凝土轉(zhuǎn)折樓梯通聯(lián)，一層樓梯外側(cè)墻壁上有一窗戶，窗戶外為空調(diào)外機(jī)安裝平臺(tái)，平臺(tái)外側(cè)安裝有裝飾百葉。20時(shí)左右，羅**在該戶二層進(jìn)行空調(diào)冷凝銅管焊接作業(yè)，羅**在該戶一層進(jìn)行空調(diào)通訊線路（連接中央空調(diào)室內(nèi)、外機(jī)的控制線路）的安裝。20時(shí)05分左右，在該幢樓一層的物業(yè)保安秦**聽(tīng)見(jiàn)有物體落地的聲音，立即出門查看，發(fā)現(xiàn)地面上有從高空掉下來(lái)的空調(diào)外機(jī)平臺(tái)裝飾百葉，百葉上壓著一個(gè)金屬高腳凳，隨即秦**通知了保安隊(duì)長(zhǎng)，懷疑有人高空拋物。隨后羅**也到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。秦**和羅**發(fā)現(xiàn)羅**躺在墻角草坪上，他身邊掉落有一個(gè)卷尺和膠布等工具，身上穿著褐色體恤和迷彩工裝褲，沒(méi)有戴安全帽、沒(méi)有系安全帶，頭部破裂，草坪旁邊的水泥路面上有一灘血，以這灘血為中心，周邊有成噴射狀的血液和腦組織。兩人立即撥打了110和120。救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)羅**已經(jīng)死亡。

圖一（安全繩系掛于室內(nèi)一層現(xiàn)澆樓梯上）

圖二（死者墜落的位置及隨死者一起墜落的物品）

圖三（事發(fā)前，死者正在敷設(shè)空調(diào)管線）

四、事故救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打了“120”急救電話和“110”報(bào)警電話，區(qū)公安分局、區(qū)應(yīng)急局、華新街街道等單位通過(guò)聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)得到了報(bào)告。

上述單位接報(bào)后立即啟動(dòng)了突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案，派工作人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，成立了善后小組，積極開(kāi)展了善后及事故調(diào)查工作。

五、事故原因分析

（一）直接原因

羅**安全意識(shí)淡漠，違章冒險(xiǎn)作業(yè)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查勘和分析，羅**在不具備高處作業(yè)知識(shí)，未取得高處作業(yè)資格的情況下，冒險(xiǎn)站在安放于15-2室外的空調(diào)外機(jī)安裝平臺(tái)上的金屬高腳凳上，進(jìn)行空調(diào)管線敷設(shè)作業(yè)，且未佩戴安全帽，未使用安全帶和已敷設(shè)好的安全繩，當(dāng)其不慎發(fā)生墜落時(shí)，未得到有效保護(hù)，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.?對(duì)作業(yè)人員的資格審查不嚴(yán)。根據(jù)《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》第五條：“特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，取得《中華人民共和國(guó)特種作業(yè)操作證》（以下簡(jiǎn)稱特種作業(yè)操作證）后，方可上崗作業(yè)?！?、特種作業(yè)目錄：“高處作業(yè)指專門或經(jīng)常在墜落高度基準(zhǔn)面2米及以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)?！敝?guī)定，羅**站在安放于15-2室外的空調(diào)外機(jī)安裝平臺(tái)上的金屬高腳凳上，進(jìn)行空調(diào)管線敷設(shè)作業(yè)是高處作業(yè)，應(yīng)取得高處作業(yè)操作證。經(jīng)查，羅**入職時(shí)，僅持有低壓電工證，沒(méi)有高處作業(yè)操作證，重慶市嘉龍制冷工程有限公司與其簽訂勞動(dòng)合同時(shí)，明確羅**為空調(diào)安裝崗位工作，羅**一直在從事空調(diào)安裝工作。重慶市嘉龍制冷工程有限公司工作人員雖然提醒過(guò)羅**要取得高處作業(yè)資格證，但未停止羅**的工作或調(diào)整其工作崗位。

2.?安全教育培訓(xùn)不到位。羅**于2021年5月1日入職后，重慶市嘉龍制冷工程有限公司以安全會(huì)議的形式對(duì)羅**進(jìn)行了安全知識(shí)的宣講，但未對(duì)羅**進(jìn)行有效的安全教育培訓(xùn)和考試，致使羅**對(duì)其所從事工作的相關(guān)安全知識(shí)缺乏，安全意識(shí)淡漠。

3.?現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位。高處作業(yè)是危險(xiǎn)作業(yè)，事發(fā)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)只有兩名作業(yè)工人，重慶市嘉龍制冷工程有限公司未安排其他工作人員在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，未督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除羅**在15-2室外的空調(diào)外機(jī)安裝平臺(tái)上進(jìn)行空調(diào)管線敷設(shè)作業(yè)時(shí)，違章冒險(xiǎn)作業(yè)，未使用安全帶和安全帽的隱患。

六、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，重慶市嘉龍制冷工程有限公司“4·6”羅**高處墜落事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、對(duì)事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)

（一）羅**：安全意識(shí)淡漠，違章冒險(xiǎn)作業(yè)。羅**在不具備高處作業(yè)知識(shí)，未取得高處作業(yè)資格的情況下，冒險(xiǎn)站在安放于15-2室外的空調(diào)外機(jī)安裝平臺(tái)的金屬高腳凳上，進(jìn)行空調(diào)管線敷設(shè)作業(yè)，且未佩戴安全帽，未使用安全帶和已敷設(shè)好的安全繩，其行為違反了《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》第五條：“特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，取得《中華人民共和國(guó)特種作業(yè)操作證》（以下簡(jiǎn)稱特種作業(yè)操作證）后，方可上崗作業(yè)?！?、重慶市嘉龍制冷工程有限公司制定的《高空作業(yè)操作規(guī)程》第一條：“離地2米以上的高空進(jìn)行空調(diào)安裝、維修屬高空作業(yè)。從事高空作業(yè)人員必須正確佩戴安全帶，做好安全防護(hù)措施，預(yù)防施工工具和零部件等物品從高空墜下傷及他人?！薄ⅰ都矣煤皖愃朴猛究照{(diào)器安裝規(guī)范》（GB17790-2008）第9條和《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條①之規(guī)定，當(dāng)其不慎發(fā)生墜落時(shí)，未得到有效保護(hù)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。

鑒于羅**在本次事故中已死亡,建議免予追究其責(zé)任。

（二）重慶市嘉龍制冷工程有限公司：對(duì)作業(yè)人員的資格審查不嚴(yán)、安全教育培訓(xùn)不到位、現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，違反了《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》第五條、《家用和類似用途空調(diào)器安裝規(guī)范》（GB17790-2008）第9條②和《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款③、第三十條第一款④、第四十一條第二款⑤、第四十三條⑥、第四十四條第一款⑦、第四十五條⑧之規(guī)定，對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。

建議由區(qū)應(yīng)急局按照有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

（三）龔*：作為重慶市嘉龍制冷工程有限公司的總經(jīng)理，未組織制定安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除羅**違反操作規(guī)程，未使用安全帶和安全帽的安全隱患。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第三項(xiàng)、第五項(xiàng)⑨之規(guī)定。對(duì)本次事故負(fù)有責(zé)任。

建議由區(qū)應(yīng)急局按照有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

（四）監(jiān)管履職情況：

經(jīng)查，華新街街道作為屬地監(jiān)管單位，較好地履行了屬地監(jiān)管職責(zé)。一是街道黨工委會(huì)、行政辦公會(huì)組織學(xué)習(xí)傳達(dá)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要論述、市、區(qū)安全會(huì)議相關(guān)精神5次，研究安全工作議題10個(gè)，街道黨工委會(huì)聽(tīng)取安全生產(chǎn)和自然災(zāi)害防治工作匯報(bào)4次，召開(kāi)安全專題研究會(huì)議4次；二是制定了2023年監(jiān)督檢查計(jì)劃，并按計(jì)劃開(kāi)展執(zhí)法檢查，主要領(lǐng)導(dǎo)督查檢查安全生產(chǎn)工作20家次，分管領(lǐng)導(dǎo)督查檢查安全生產(chǎn)工作32家次，各科室、社區(qū)共計(jì)檢查安全生產(chǎn)企業(yè)單位746家次，梳理并督促整改安全隱患61處；三是開(kāi)展了各類專項(xiàng)整治行動(dòng)和安全宣傳、培訓(xùn)活動(dòng)。未發(fā)現(xiàn)華新街街道相關(guān)監(jiān)管人員存在履職不到位的問(wèn)題。

八、事故防范措施意見(jiàn)

為了避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，從此次事故中吸取教訓(xùn)，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要牢固樹(shù)立“人民至上、生命至上”的思想，嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，把保護(hù)職工的生命安全與健康放在首位，決不能以犧牲職工的生命和健康為代價(jià)換取經(jīng)濟(jì)效益。在以后的工作中，應(yīng)從以下方面采取預(yù)防措施：

①《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條：從業(yè)人員在作業(yè)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。

②《家用和類似用途空調(diào)器安裝規(guī)范》（GB17790-2008）第9條：從事空調(diào)安裝工作的人員，必須經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)，并獲得相關(guān)資質(zhì)方可上崗。

③《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

④《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)。

⑤《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

⑥《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十三條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行爆破、吊裝、動(dòng)火、臨時(shí)用電以及國(guó)務(wù)院應(yīng)急管理部門會(huì)同國(guó)務(wù)院有關(guān)部門規(guī)定的其他危險(xiǎn)作業(yè)，應(yīng)當(dāng)安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。

⑦《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十四條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

⑧《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十五條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

⑨《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第三項(xiàng)、第五項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（一）要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，加大安全生產(chǎn)投入，提高安全生產(chǎn)管理能力。

（二）要完善落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，建立隱患排查自查自報(bào)自改機(jī)制，認(rèn)真開(kāi)展作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)因素分析，加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)防控。采取有效措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

（三）要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管力度。督促本單位的從業(yè)人員遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和操作規(guī)程，督促安全管理人員認(rèn)真履行職責(zé)。

（四）要加強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)、應(yīng)急處置教育培訓(xùn)。保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施。