2023年6月8日9時(shí)許，在柳東新區(qū)柳州市久日工程機(jī)械有限公司新建年產(chǎn)2萬(wàn)臺(tái)套大型工程機(jī)械結(jié)構(gòu)件新產(chǎn)品生產(chǎn)線(xiàn)項(xiàng)目工地發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約85萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《柳州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》等有關(guān)法律法規(guī)，成立了由柳州市應(yīng)急局牽頭，市公安局、市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局及市總工會(huì)派員組成的柳州市久日工程機(jī)械有限公司新建年產(chǎn)2萬(wàn)臺(tái)套大型工程機(jī)械結(jié)構(gòu)件新產(chǎn)品生產(chǎn)線(xiàn)項(xiàng)目“6·8”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。同時(shí)邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委介入事故調(diào)查。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，深入開(kāi)展各項(xiàng)調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出了整改防范措施，形成事故調(diào)查報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）項(xiàng)目基本情況

柳州市久日工程機(jī)械有限公司新建年產(chǎn)2萬(wàn)臺(tái)套大型工程機(jī)械結(jié)構(gòu)件新產(chǎn)品生產(chǎn)線(xiàn)項(xiàng)目-三期-4#車(chē)間、門(mén)衛(wèi)和接待室、配電房項(xiàng)目位于廣西柳州市柳東新區(qū)雒容鎮(zhèn)工業(yè)園，為單層工業(yè)廠(chǎng)房，主體結(jié)構(gòu)為框架結(jié)構(gòu)+輕鋼結(jié)構(gòu)，總長(zhǎng)375m，單跨柱距7.5m、8m，建筑面積29254㎡。屋面梁最低11.9m，女兒墻頂標(biāo)高17.4m，為單層壓型鋼板內(nèi)置玻璃棉屋面?？拐鹪O(shè)防烈度6度，建筑設(shè)計(jì)合理使用年限：50年。工程于2022年12月25日開(kāi)工，計(jì)劃于2023年6月25日竣工。

（二）事故發(fā)生相關(guān)單位情況

1.建設(shè)單位。柳州市久日工程機(jī)械有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為914502006724XXXXXX，類(lèi)型為有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），法定代表人李某龍，住所為柳州市雒容鎮(zhèn)竹桐路7號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍為：工程機(jī)械配件、微型汽車(chē)配件、汽車(chē)車(chē)廂及零部件生產(chǎn)、銷(xiāo)售，鋼結(jié)構(gòu)生產(chǎn)、銷(xiāo)售及服務(wù)；自有場(chǎng)地租賃；道路貨物運(yùn)輸。

2.監(jiān)理單位。浙江同洲項(xiàng)目管理有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為913301046706XXXXXX，法定代表人薛某明，住所為浙江省杭州市上城區(qū)太平門(mén)直街260號(hào)三新銀座1506室，經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程，造價(jià)咨詢(xún)，招標(biāo)代理，工程項(xiàng)目管理，公路工程，市政工程，鋼結(jié)構(gòu)工程等。持有《工程監(jiān)理資質(zhì)證書(shū)》，編號(hào)：E23300XXXX，證件有效期至2023年12月31日。

2022年4月27日，柳州市久日工程機(jī)械有限公司與浙江同洲項(xiàng)目管理有限公司簽訂《建設(shè)工程監(jiān)理合同》（合同編號(hào):TZ-2022-0427）：雙方就新建年產(chǎn)2萬(wàn)臺(tái)套大型工程機(jī)械結(jié)構(gòu)件新產(chǎn)品生產(chǎn)線(xiàn)項(xiàng)目-三期委托監(jiān)理與相關(guān)服務(wù)事項(xiàng)協(xié)商一致，訂立本合同。

3.施工單位。廣西柳地建設(shè)有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為914502001986XXXXXX，法定代表人陳某麟，住所為柳州市柳石路135號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程施工總承包；公路工程施工總承包；市政公用工程施工總承包；水利水電工程施工總承包、鋼結(jié)構(gòu)專(zhuān)業(yè)承包等。持有《建筑業(yè)企業(yè)證書(shū)》（編號(hào)為：D245002857），資質(zhì)等級(jí)為鋼結(jié)構(gòu)工程專(zhuān)業(yè)承包二級(jí)等，有效期到2023年12月31日。持有《安全生產(chǎn)許可證》（編號(hào)為：（桂）JZ許證字﹝2004﹞000388），有效期至2025年08月09日。

2022年11月22日，柳州市久日工程機(jī)械有限公司與廣西柳地建設(shè)有限公司簽訂《建設(shè)工程施工合同》：工程內(nèi)容為新建年產(chǎn)2萬(wàn)臺(tái)套大型工程機(jī)械結(jié)構(gòu)件新產(chǎn)品生產(chǎn)線(xiàn)項(xiàng)目-三期-4#車(chē)間、門(mén)衛(wèi)和接待室、配電房施工圖紙?jiān)O(shè)計(jì)的基礎(chǔ)、主體、水電、消防、裝修工程施工內(nèi)容，以及廠(chǎng)區(qū)道路硬化、給排水等配套工程施工內(nèi)容。

4.勞務(wù)分包單位。柳州市洪福勞務(wù)有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為914502030771XXXXXX，法定代表人黎某武，住所為柳州市柳石路135號(hào)10棟二層二室，經(jīng)營(yíng)范圍：建筑勞務(wù)分包。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》（證書(shū)編號(hào)：D345127142），有效期到2027年10月21日。

2022年11月30日，廣西柳地建設(shè)有限公司與柳州市洪福勞務(wù)有限公司簽訂《建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同》：甲方將新建年產(chǎn)2萬(wàn)臺(tái)套大型工程機(jī)械結(jié)構(gòu)件新產(chǎn)品生產(chǎn)線(xiàn)項(xiàng)目-三期-4#車(chē)間、門(mén)衛(wèi)和接待室、配電房工程發(fā)包給乙方，雙方就勞務(wù)分包事項(xiàng)協(xié)商一致，訂立本合同。

2023年5月29日，柳州市洪福勞務(wù)有限公司與韋某杰（死者）簽訂《廣西壯族自治區(qū)房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程領(lǐng)域簡(jiǎn)易勞動(dòng)合同》：乙方同意在甲方承包的柳州市久日工程機(jī)械有限公司新建年產(chǎn)2萬(wàn)臺(tái)套大型工程機(jī)械結(jié)構(gòu)件新產(chǎn)品生產(chǎn)線(xiàn)項(xiàng)目-三期-4#車(chē)間、門(mén)衛(wèi)和接待室、配電房項(xiàng)目部工作。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

事故發(fā)生地點(diǎn)位于柳州市久日工程機(jī)械有限公司新建年產(chǎn)2萬(wàn)臺(tái)套大型工程機(jī)械結(jié)構(gòu)件新產(chǎn)品生產(chǎn)線(xiàn)項(xiàng)目三期-4#車(chē)間內(nèi)。安裝工人韋某杰與周某寧從項(xiàng)目4#車(chē)間北面腳手架攀爬至已經(jīng)鋪設(shè)了彩鋼瓦的屋面，沿屋面行走至氣樓旁邊，再爬上氣樓安裝屋面鋼絲繩。（見(jiàn)圖1）

圖1：屋面工作路徑現(xiàn)場(chǎng)示意圖

周某寧坐在氣樓G軸鋼梁上，韋某杰坐在氣樓H軸鋼梁上,兩人協(xié)作安裝鍍鋅鋼絲繩。屋面氣樓下方未張掛安全水平兜網(wǎng)，氣樓邊緣與彩鋼瓦屋面高約2.435米，彩鋼瓦屋面至地面高約17米。（見(jiàn)圖2）

圖2：事故現(xiàn)場(chǎng)情況圖

韋某杰佩戴的安全帶為半身式安全帶（無(wú)生產(chǎn)廠(chǎng)家、型號(hào)信息），安全帶上的安全繩及掛鉤無(wú)斷裂破損。頭上戴著黃色安全帽（無(wú)生產(chǎn)廠(chǎng)家、型號(hào)信息）。（見(jiàn)圖3）

圖3 韋某杰佩戴的安全帶和安全帽

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年6月8日，廣西柳地建設(shè)有限公司組織工人在柳州市久日工程機(jī)械有限公司新建年產(chǎn)2萬(wàn)臺(tái)套大型工程機(jī)械結(jié)構(gòu)件新產(chǎn)品生產(chǎn)線(xiàn)項(xiàng)目工地進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)屋面安裝彩鋼瓦工作。

6時(shí)30分許，柳州市洪福勞務(wù)有限公司班組長(zhǎng)韋某龍安排韋某杰和周某寧在屋頂氣樓G軸與H軸鋼梁之間安裝鍍鋅鋼絲繩。周某寧坐在G軸鋼梁上，身上佩戴安全帽、安全帶，安全帶掛扣在G軸鋼梁上。韋某杰坐在H軸鋼梁上，身上佩戴安全帽、安全帶，安全帶掛扣在H軸鋼梁上。兩人相互協(xié)助安裝鍍鋅鋼絲繩，將鍍鋅鋼絲繩固定在G軸和H軸螺釘上。9時(shí)許，韋某杰和周某寧準(zhǔn)備下到屋面休息。韋某杰取下身上的安全帶掛鉤，從H軸與22軸交匯的立柱下到屋面彩鋼瓦上，行走至21軸與22軸之間的彩鋼瓦面時(shí)，不慎墜落至地面。

（二）事故應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，柳州市洪福勞務(wù)有限公司現(xiàn)場(chǎng)管理人員覃某總立即撥打120急救電話(huà)并開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)處置。9時(shí)10分，救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。9時(shí)40分許，韋某杰經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救無(wú)效死亡。10時(shí)10分，廣西柳地建設(shè)有限公司生產(chǎn)技術(shù)部經(jīng)理樊某向柳州市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局柳東建設(shè)局、柳東應(yīng)急局報(bào)告事故。

接到事故報(bào)告，柳州市應(yīng)急局、柳東新區(qū)管委會(huì)等相關(guān)部門(mén)迅速派人趕赴現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、檢查、收集證據(jù)等事故調(diào)查和善后工作。現(xiàn)場(chǎng)救援處置得當(dāng)，信息報(bào)送準(zhǔn)確及時(shí)，善后工作有序有效。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故直接原因

1.廣西柳地建設(shè)有限公司在鋼結(jié)構(gòu)屋面瓦安裝過(guò)程中，未按規(guī)定[1]搭設(shè)臨時(shí)走道板、設(shè)置安全網(wǎng)和生命線(xiàn)等安全防護(hù)措施。

2.韋某杰在鋼結(jié)構(gòu)屋面高處行走過(guò)程中，違反規(guī)定[2]自行取下隨身佩戴的安全帶掛鉤后，未把安全帶掛鉤掛在生命線(xiàn)或鋼梁等安全可靠位置上。

(二)事故間接原因

廣西柳地建設(shè)有限公司未按規(guī)定[3]為高處作業(yè)人員韋某杰配備墜落懸掛式安全帶[4]；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除韋某杰高處行走過(guò)程中違規(guī)取下安全帶掛鉤的事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，柳州市久日工程機(jī)械有限公司新建年產(chǎn)2萬(wàn)臺(tái)套大型工程機(jī)械結(jié)構(gòu)件新產(chǎn)品生產(chǎn)線(xiàn)項(xiàng)目“6·8”一般高處墜落事故是一起因未按規(guī)定設(shè)置安全防護(hù)措施、工人違規(guī)作業(yè)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

廣西柳地建設(shè)有限公司??在鋼結(jié)構(gòu)屋面瓦安裝過(guò)程中，未按規(guī)定搭設(shè)臨時(shí)走道板、設(shè)置安全網(wǎng)和生命線(xiàn)；未按規(guī)定為高處作業(yè)人員配備墜落懸掛式安全帶；未采取技術(shù)、管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除韋某杰高處行走過(guò)程中違規(guī)卸下安全帶掛鉤的事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳州市應(yīng)急管理局依法依規(guī)對(duì)其給予行政處罰。

周某??廣西柳地建設(shè)有限公司新建年產(chǎn)2萬(wàn)臺(tái)套大型工程機(jī)械結(jié)構(gòu)件新產(chǎn)品生產(chǎn)線(xiàn)項(xiàng)目經(jīng)理，在鋼結(jié)構(gòu)屋面瓦安裝過(guò)程中督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未按公司制定的《鋼結(jié)構(gòu)安裝專(zhuān)項(xiàng)施工方案》要求搭設(shè)臨時(shí)走道板、設(shè)置安全網(wǎng)和生命線(xiàn)；未及時(shí)消除韋某杰高處行走過(guò)程中違規(guī)取下安全帶掛鉤的事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳州市應(yīng)急管理局依法依規(guī)對(duì)其給予行政處罰。

張某杰??浙江同洲項(xiàng)目管理有限公司新建年產(chǎn)2萬(wàn)臺(tái)套大型工程機(jī)械結(jié)構(gòu)件新產(chǎn)品生產(chǎn)線(xiàn)項(xiàng)目總監(jiān)理工程師，在鋼結(jié)構(gòu)屋面瓦安裝過(guò)程中督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除未按《鋼結(jié)構(gòu)安裝專(zhuān)項(xiàng)施工方案》搭設(shè)臨時(shí)走道板、設(shè)置安全網(wǎng)和生命線(xiàn)的事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳州市應(yīng)急管理局依法依規(guī)對(duì)其給予行政處罰。

韋某杰??在高處作業(yè)行走過(guò)程中，未將安全帶拴掛在牢固的構(gòu)件或物體上而墜落死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因其在事故中死亡，建議不追究其責(zé)任。

六、事故防范整改措施及建議

廣西柳地建設(shè)有限公司要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格按照施工設(shè)計(jì)方案做好各類(lèi)安全防護(hù)保障措施。落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，認(rèn)真開(kāi)展作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)因素分析，采取技術(shù)和管理措施，及時(shí)消除事故隱患。按規(guī)定為從業(yè)人員提供符合標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督教育從業(yè)人員按規(guī)定佩戴和使用。加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，增強(qiáng)員工安全意識(shí)，杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。