2025年4月23日，位于寶山區(qū)楊南路101號上海川永金屬制品有限公司內發(fā)生一起起重傷害一般事故，導致1名工人死亡，直接經濟損失100萬元。根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《上海市安全生產條例》和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規(guī)定》等有關規(guī)定，成立了由寶山區(qū)應急管理局、寶山公安分局、寶山區(qū)總工會、楊行鎮(zhèn)人民政府等單位組成的事故調查組，并邀請區(qū)檢察院參加。

經調查認定，上海川永金屬制品有限公司“4·23”起重傷害一般事故是一起因企業(yè)未嚴格督促工人遵守操作規(guī)程，現(xiàn)場監(jiān)管缺失，工人違反“十不吊”，違章作業(yè)而發(fā)生的一般生產安全責任事故?，F(xiàn)將事故調查、分析等情況報告如下：

一.事故單位情況

事故單位：上海川永金屬制品有限公司

上海川永金屬制品有限公司（以下簡稱“川永公司”）成立于2020年11月4日；住所：上海市寶山區(qū)楊泰路196號1幢835D；企業(yè)類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：楊新；經營范圍：一般項目：金屬制品加工（限分支機構經營）、銷售；鋼材剪切（限分支機構經營）；鋼材、機械設備、機電產品、電子產品及配件、汽摩配件的銷售；倉儲服務（除危險品及專項）。

二.事故設備概況

事故設備為行車，設備類別：橋式起重機；設備品種：電動單梁起重機；制造單位名稱：無錫市勤新機械廠；制造日期：2006年4月；單位內編號：06-805；注冊代碼：41703101132006080634；額定起重量：10.0t，最大起重量：10.0t；檢驗類別：定期檢查；檢驗日期：2024年6月7日；檢驗機構：上海市寶山區(qū)特種設備監(jiān)督檢驗所；檢驗依據(jù)：TSG51-2023《起重機械安全技術規(guī)程》；檢驗結論：合格；下次定期檢驗日期：2026年5月。

三.企業(yè)安全管理情況

（一）工人違章作業(yè)情況

工人唐某某存在違反“十不吊”規(guī)范的違規(guī)作業(yè)行為，習慣性違章；公司管理層未對其違規(guī)行為予以制止；作業(yè)期間，公司相關負責人與現(xiàn)場安全員未及時糾正其違章作業(yè)行為。

（二）公司隱患排查及安全教育、培訓情況

事故調查期間，川永公司未提交隱患排查相關記錄。查閱2022年11月至2025年3月安全教育記錄，該公司每月開展一次，時長為20-30分鐘不等，其中多次出現(xiàn)培訓負責人未簽字情況。

四.事故應急處置及評估

（一）事故發(fā)生經過

2025年4月23日16時01分，川永公司行車地操工唐某某攜帶撬棒及方形空心鋼管至帶鋼卷堆放區(qū)，通過撬棒將帶鋼卷分離并插入三角墊木，后使用行車遙控器將掛有兩根鐵質鏈條吊索具的行車行駛至帶鋼卷堆放區(qū)，并將鏈條放至帶鋼卷間隔空隙內。16時04分許，唐某某進入堆放帶鋼卷的防傾倒設施內，把鏈條穿過帶鋼卷中芯孔，將方形空心鋼管附著在中芯孔表面處，并用鏈條捆綁空心鋼管后提升吊鉤，使鋼管與帶鋼卷表面之間產生摩擦作用力的方式起吊作業(yè)，此時其退出堆放區(qū)。16時06分許，起吊后鋼管滑落，唐某某再次進入堆放區(qū)內，手扶鋼管并單手操作行車遙控器起吊時，帶鋼卷向一側傾倒，將其頭部擠壓在帶鋼卷與防傾倒設施鋼結構之間。事故發(fā)生后現(xiàn)場工人立即組織施救，將其從帶鋼卷下方拉出并撥打120急救電話，120急救車到達現(xiàn)場后，將唐某某送往中冶醫(yī)院搶救，后經搶救無效死亡。

（二）事故現(xiàn)場勘查情況

事故發(fā)生在寶山區(qū)楊南路101號川永公司廠房內近北側堆放帶鋼卷防傾倒設施處。事故第一現(xiàn)場已被破壞，地面及周邊血跡已被清理。黃色防傾倒鋼結構內留有一捆帶鋼卷，周邊存有大量廢鋼材料。根據(jù)廠區(qū)視頻監(jiān)控顯示，事故發(fā)生前，防傾倒鋼結構設施內有6卷帶鋼卷。事故發(fā)生時，唐某某使用遙控器操作一臺10T電動單梁起重機從事起吊作業(yè)。傾倒的帶鋼卷規(guī)格5mm*63mm*2，總重約1.5噸。

（三）事故人員傷亡及直接經濟損失

1.人員傷亡情況

事故造成1人死亡。死者：唐某某，男，系川永公司工人。

2.事故直接經濟損失

事故造成直接經濟損失人民幣100萬元。

（四）應急救援處置評估

事故發(fā)生后，永川公司立即組織現(xiàn)場救援工作，施救措施得當，未造成次生、衍生事故。經評估，“4·23”起重傷害事故信息報送及時，應急響應迅速，程序正確，現(xiàn)場救援處置合理有效。

（五）事故善后情況

事故發(fā)生后，永川公司第一時間將相關情況告知唐某某家屬，并組成事故善后小組，積極開展善后工作處置，對接善后事宜并做好家屬安撫工作。

五.事故發(fā)生的原因

（一）直接原因分析

工人唐某某違反“十不吊”操作規(guī)程1，違規(guī)進入帶鋼卷堆放區(qū)域內2，單手操作行車遙控器3起吊時，帶鋼卷傾倒致其頭部遭受擠壓造成死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因分析

1.川永公司對地操工人未按特種設備安全技術規(guī)范TSG Z6001-2019:《特種設備作業(yè)人員考核規(guī)則》，落實企業(yè)內部地面行車操作培訓。

2.川永公司對安全管理人員持證上崗情況管理缺失，安全管理人員未持證上崗。

3.川永公司企業(yè)內部部分安全教育記錄中，培訓負責人缺少簽字確認，安全教育工作落實不規(guī)范。

六.有關責任單位存在的主要問題

川永公司安全生產主體責任未落實，未嚴格執(zhí)行企業(yè)安全管理制度，地面行車操作培訓要求未落實4，現(xiàn)場管理存在盲區(qū)漏洞，未及時、有效制止工人違章作業(yè)行為，未及時消除生產安全事故隱患。

七.事故責任的認定和處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理意見

1.唐某某，男，川永公司地操工人。違反“十不吊”操作規(guī)程，違規(guī)進入帶鋼卷堆放區(qū)域內，單手操作行車遙控器起吊時，帶鋼卷傾倒致其頭部遭受擠壓造成死亡，對事故發(fā)生負有直接責任，因其在事故中已死亡，故不予追究。

2.楊某某，男，川永公司安全員。安全員培訓證書過期未審，作為單位安全管理人員，未嚴格查處、制止現(xiàn)場作業(yè)工人違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有管理責任，建議川永公司根據(jù)企業(yè)相關規(guī)定給予相應處理，處理結果書面上報寶山區(qū)應急管理局。

（二）行政處罰

1.川永公司安全生產主體責任未落實，未嚴格執(zhí)行企業(yè)安全管理制度，起重作業(yè)培訓要求未落實，現(xiàn)場管理存在盲區(qū)漏洞，未及時、有效制止工人違章作業(yè)行為，未及時消除生產安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任，建議寶山區(qū)應急管理局依法給予其行政處罰。

2.楊新，男，川永公司法定代表人。未嚴格督促、檢查單位安全生產工作，對企業(yè)安全管理人員及起重操作人員管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任，建議寶山區(qū)應急管理局依法給予其行政處罰。

八.事故防范和整改措施

（一）川永公司應按照“四不放過”的要求，召開事故專題會議，通報事故情況，舉一反三，深刻吸取事故教訓，認真分析事故原因，針對事故中暴露出的問題，采取整改措施，防范事故再次發(fā)生。

（二）川永公司應進一步落實安全生產主體責任，強化對管理人員及地操人員的管理與培訓，建立健全企業(yè)人員管理檔案，嚴格監(jiān)管、查處工人違章作業(yè)行為，增強工人安全意識。

（三）行業(yè)主管部門應進一步加強對制造業(yè)企業(yè)的日常監(jiān)督和檢查，規(guī)范企業(yè)的日常經營，提升安全生產意識。要進一步強化對特種設備日常使用的巡查、抽查，督促、監(jiān)督涉及特種設備操作的日常培訓工作，切實落實“三管三必須”監(jiān)管職能。

（四）楊行鎮(zhèn)人民政府、楊行工業(yè)園區(qū)應進一步加強對園區(qū)的廠中廠租賃企業(yè)和生產作業(yè)場所的安全監(jiān)管，督促企業(yè)依法落實安全生產主體責任，加強安全管理，確保生產安全。

寶山區(qū)政府事故調查組

2025年7月1日