2021年3月8日13時40分許，位于江津區(qū)德感工業(yè)園的重慶重齒機械有限公司發(fā)生一起起重傷害事故，造成2人死亡。

事故發(fā)生后，區(qū)政府副區(qū)長劉晟帶領(lǐng)區(qū)應急局、德感工業(yè)園發(fā)展中心主要負責人及有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場組織救援工作，并要求妥善做好死者善后和家屬安撫工作，同時要抓緊查明事故原因，及時排除隱患，吸取事故教訓，確保不發(fā)生類似事故。

同日，區(qū)應急局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及《重慶市安全生產(chǎn)條例》的相關(guān)要求，立即牽頭組織區(qū)公安局、區(qū)總工會、區(qū)經(jīng)濟信息委、江津區(qū)市場監(jiān)管局、德感工業(yè)園發(fā)展中心等部門和單位的有關(guān)人員，迅速趕到事故現(xiàn)場。同時成立了以區(qū)應急局局長李雪為組長、區(qū)應急局副局長王中敏和德感工業(yè)園發(fā)展中心副主任李旭為副組長的區(qū)2021年“3.8”起重傷害事故調(diào)查組，并邀請區(qū)紀委監(jiān)委派員參加。

調(diào)查組通過科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、周密細致的現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位情況。

公司名稱：重慶重齒機械有限公司；類型：有限責任公司；住所：重慶市江津區(qū)德感工業(yè)園東江路13號；法定代表人：劉某；注冊資本：陸佰萬元整；成立日期：2005年12月6日；營業(yè)期限：2005年12月6日至2030年12月31日；經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、加工、銷售機械設(shè)備及零配件，機械設(shè)備及零配件進出口業(yè)務（國家有專項規(guī)定的除外），機械設(shè)備及零配件的技術(shù)咨詢服務；統(tǒng)一社會信用代碼：9150011678158970X4。

（二）涉事起重機情況。

類別：橋式起重機；品種：電動葫蘆橋式起重機；規(guī)格型號：FHD-10/3.2t；代碼：41903242820145063；使用登記證編號：渝3815660；檢驗類別：定期檢驗；檢驗日期：2020年7月10日；檢驗結(jié)論：合格；下次定期檢驗日期：2022年7月。

（三）涉事鋼絲繩情況。

名稱：鋁壓無接鋼絲繩；規(guī)格：17.5毫米×6米；代碼：850000042；載荷：3噸；檢驗：合格；購買日期：2020年6月24日。

（四）涉事吊物情況。

該吊物名稱為上箱體，鋼制組焊件，形狀類似圓柱體，底面直徑約2350毫米，高約490毫米，重約2672.1千克，圓心處是一個直徑約500毫米的圓形軸承座孔，側(cè)面有四個300毫米×160毫米的長方形觀察孔。產(chǎn)品型號為JXLM470。

（上箱體）

（五）作業(yè)人員情況。

焊工張某，已取得重慶市應急管理局頒發(fā)的特種作業(yè)操作證。作業(yè)類別：焊接與熱切割作業(yè)；準操項目：熔化焊接與熱切割作業(yè)；有效期限：2019年8月6日至2025年8月6日；證號T61050219970206****。

焊工江某某，已取得重慶市應急管理局頒發(fā)的特種作業(yè)操作證。作業(yè)類別：焊接與熱切割作業(yè)；準操項目：熔化焊接與熱切割作業(yè)；有效期限：2020年12月23日至2026年12月22日；證號：T50038120020626****。

起重機司機陳某某，已取得重慶市市場監(jiān)督管理局頒發(fā)的特種設(shè)備作業(yè)人員證。持證項目：起重機司機（限橋式起重機）；有效期限：2019年10月至2023年10月。

二、事故經(jīng)過與傷亡人員等情況

（一）事故經(jīng)過。

2021年3月8日13時40分許，重慶重齒機械有限公司（以下簡稱“重齒機械”）鋼構(gòu)二車間焊工張某、江某某與起重機司機陳某某共同在三廠房進行上箱體（以下簡稱“箱體”）焊接作業(yè)。陳某某操作起重機將箱體吊起，使箱體垂直立于地面。為防止箱體傾倒，張某、江某某二人同時前往箱體下方同一側(cè)添加木塊墊。正當張某、江某某蹲在箱體下方添加木塊墊時，鋼絲繩斷裂，箱體向張某、江某某一側(cè)傾倒，將張某、江某某二人砸倒在地，并壓在二人身上。正在同一廠房的焊工蔣某某、付某某見狀后，立即與陳某某一起將張某、江某某救出，并撥打120。10分鐘后，120趕到現(xiàn)場進行搶救。最終，張某、江某某因傷勢過重搶救無效，當場死亡。

（二）死亡人員情況。

1.張某，男，漢族，1997年2月6日出生。

2.江某某，男，漢族，2002年6月26日出生。

（三）直接經(jīng)濟損失。

按照《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）計算，本次事故造成直接經(jīng)濟損失為300萬元。

三、事故應急處置

（一）企業(yè)應急處置。

1.立即對事故現(xiàn)場進行疏散以及警戒。

2.立即撥打了120及德感派出所、德感工業(yè)園發(fā)展中心、區(qū)應急局報警電話。

（二）部門應急處置。

1.120快速到達現(xiàn)場進行急救。因傷勢過重，張某、江某某經(jīng)搶救無效，當場死亡。

2.區(qū)應急局、德感工業(yè)園發(fā)展中心、德感派出所相關(guān)負責人以及區(qū)應急救援指揮官第一時間趕到現(xiàn)場對相關(guān)工作進行檢查、安排和部署。

（三）總體處置評估。

此次事故，事故公司、相關(guān)應急和救援部門到位及時，事故現(xiàn)場疏散及警戒及時有序，沒有引起次生事故，未造成不良影響。

四、事故調(diào)查情況

（一）涉事鋼絲繩的選擇情況：箱體的重量約2.6721噸，鋼絲繩的載荷為3噸，鋼絲繩的載荷大于箱體的重量。因此，涉事鋼絲繩的選擇符合該公司《行車起吊作業(yè)安全管理規(guī)定》第三條第四款第一項[1]的規(guī)定。

（二）涉事鋼絲繩的捆綁情況：根據(jù)現(xiàn)場監(jiān)控錄像及陳某某證言，張某、江某某捆綁箱體時，采用將鋼絲繩穿過箱體側(cè)面一個觀察孔，再穿過箱體圓心處軸承座孔的方式進行捆綁。該捆綁方式使吊點與箱體重心在同一垂直線上，符合該公司《行車起吊作業(yè)安全管理規(guī)定》第三條第四款第二項[2]的規(guī)定。

另，根據(jù)現(xiàn)場勘查及陳某某證言，張某、江某某在用鋼絲繩捆綁箱體時未在箱體棱角處加襯墊。該行為違反了該公司《行車起吊作業(yè)安全管理規(guī)定》第三條第四款第四項[3]的規(guī)定。

（三）涉事鋼絲繩的維護、保養(yǎng)和檢測情況：重齒機械無任何涉事鋼絲繩的維護、保養(yǎng)和檢測記錄，視為重齒機械未對涉事鋼絲繩進行維護、保養(yǎng)和檢測。該行為違反了《重慶市安全生產(chǎn)條例》第二十一條[4]的規(guī)定。

五、事故原因和性質(zhì)

通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問了解，查閱相關(guān)資料及綜合分析，根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》（GB6441-86）和《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442-86）分析認定，其原因如下：

（一）直接原因。

1.張某、江某某在用鋼絲繩捆綁箱體時未在箱體棱角處加襯墊，陳某某起吊棱角與鋼絲繩之間未加襯墊的箱體，導致鋼絲繩被箱體棱角割斷。

2.張某、江某某在箱體被吊起時前往箱體下方作業(yè)。

（二）間接原因。

1.張某、江某某及陳某某安全意識淡薄，違規(guī)作業(yè)。

2.作業(yè)現(xiàn)場管理缺失，違規(guī)作業(yè)行為未得到及時制止和糾正。

3.重齒機械對從業(yè)人員安全教育培訓不到位，督促從業(yè)人員安全作業(yè)不力，未對鋼絲繩進行維護、保養(yǎng)和檢測，隱患排查流于形式。

（三）事故性質(zhì)：生產(chǎn)安全責任事故。

（四）事故類別：起重傷害事故。

（五）事故等級：一般事故。

六、事故責任認定與處理建議

（一）建議給予行政處罰的單位。

重齒機械：對從業(yè)人員安全教育培訓不到位，督促從業(yè)人員安全作業(yè)不力，未對鋼絲繩進行維護、保養(yǎng)和檢測，隱患排查流于形式，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款[5]、第三十八條第一款[6]、第四十一條[7]，《重慶市安全生產(chǎn)條例》第二十一條的規(guī)定，對此次事故負有責任。鑒于此次事故為一般事故，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項[8]的規(guī)定，建議由區(qū)應急局給予重齒機械相應的行政處罰。

同時，根據(jù)《企業(yè)安全生產(chǎn)標準化評審工作管理辦法（試行）》第三條第五款第一項第三目[9]的規(guī)定，建議由區(qū)應急局上報市應急局予以撤銷其安全生產(chǎn)標準化資質(zhì)。

（二）建議追究刑事責任的人員。

鄭某某，重齒機械鋼構(gòu)二車間現(xiàn)場管理人員。在履行車間現(xiàn)場管理職責中失職，對鋼絲繩的維護、保養(yǎng)和檢測工作督促不力，致使鋼絲繩未得到應有的維護、保養(yǎng)和檢測，出現(xiàn)安全隱患，同時未及時制止和糾正張某、江某某及陳某某的違規(guī)作業(yè)行為，導致事故發(fā)生，造成張某、江某某二人死亡。鄭某某的行為違反了該公司《安全生產(chǎn)環(huán)境保護責任制》第5.16.3條[10]、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項[11]的規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負有直接管理責任。根據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款[12]，《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》第一條[13]、第六條第一款第一項[14]的規(guī)定，鄭某某的行為涉嫌構(gòu)成重大責任事故罪。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條[15]、《重慶市安全生產(chǎn)條例》第五十四條[16]、《最高人民檢察院、公安部關(guān)于公安機關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標準的規(guī)定（一）》第八條第一項[17]的規(guī)定，建議區(qū)公安局予以立案追訴。

（三）建議給予行政處罰的人員。

1.劉某，重齒機械法定代表人、董事長兼總經(jīng)理。未認真履行安全生產(chǎn)第一責任人職責，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項[18]的規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負有責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項[19]的規(guī)定，建議由區(qū)應急局給予劉某相應的行政處罰。

2.程某某，重齒機械副總經(jīng)理。作為分管安全生產(chǎn)的負責人，未認真履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理職責，組織落實隱患排查不力，違反了《重慶市安全生產(chǎn)條例》第十六條第一款第二項[20]的規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負有責任。根據(jù)《重慶市安全生產(chǎn)條例》第五十一條[21]的規(guī)定，建議由區(qū)應急局給予程某某相應的行政處罰。

3.馬某某，重齒機械綜合管理部部長。作為安全生產(chǎn)管理部門負責人，未認真履行安全生產(chǎn)管理人員職責，組織安全生產(chǎn)教育培訓不力，檢查安全生產(chǎn)狀況不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二項、第五項[22]的規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負有責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條[23]的規(guī)定，建議由區(qū)應急局給予馬某某相應的行政處罰。

4.簡某某，重齒機械專職安全員。未認真履行安全生產(chǎn)管理人員職責，組織安全生產(chǎn)教育培訓不力，檢查安全生產(chǎn)狀況不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第二項、第五項的規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負有責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議由區(qū)應急局給予簡某某相應的行政處罰。

5.聶某，重齒機械鋼構(gòu)二車間主任。未認真履行車間負責人職責，組織車間安全檢查不力，違反了該公司《安全生產(chǎn)環(huán)境保護責任制》第5.15.4條[24]的規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負有責任。建議責成重齒機械撤銷其鋼構(gòu)二車間主任職務。

6.陳某某，重齒機械鋼構(gòu)二車間起重機司機。違反該公司《行車起吊作業(yè)安全管理規(guī)定》第三條第三款第五項[25]的規(guī)定，起吊棱角與鋼絲繩之間未加襯墊的吊物，對此次事故的發(fā)生負有責任。建議江津區(qū)市場監(jiān)管局吊銷其特種設(shè)備作業(yè)資格。

（四）建議不予追究責任的人員。

張某，重齒機械鋼構(gòu)二車間焊工，違反該公司《行車起吊作業(yè)安全管理規(guī)定》第三條第四款第三項、第四項[26]的規(guī)定，捆綁吊物時未在吊物棱角與鋼絲繩之間加襯墊，并在吊物被吊起時前往吊物下方作業(yè)，對此次事故的發(fā)生負有責任。鑒于張某已在此次事故中死亡，建議免予追究其責任。

江某某，重齒機械鋼構(gòu)二車間焊工，違反該公司《行車起吊作業(yè)安全管理規(guī)定》第三條第四款第三項、第四項的規(guī)定，捆綁吊物時未在吊物棱角與鋼絲繩之間加襯墊，并在吊物被吊起時前往吊物下方作業(yè)，對此次事故的發(fā)生負有責任。鑒于江某某已在此次事故中死亡，建議免予追究其責任。

（五）建議免于追究刑事責任的人員。

劉某、程某某、馬某某、簡某某、聶某、陳某某，違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)情節(jié)輕微，尚不構(gòu)成犯罪；事故發(fā)生后，積極組織并參與事故搶救，主動安撫受害者家屬和賠償損失，積極配合調(diào)查，及時糾正過錯。建議免于追究以上六人刑事責任。

（六）事故調(diào)查組按照相關(guān)規(guī)定，開展了“一案雙查”“三責同追”的相關(guān)工作。

區(qū)應急局于2020年12月2日組織區(qū)經(jīng)濟信息委、工業(yè)園發(fā)展中心及重點鎮(zhèn)街召開了2021年度工貿(mào)行業(yè)安全監(jiān)管工作會，共同對工貿(mào)行業(yè)進行了風險研判，對2021年工貿(mào)企業(yè)執(zhí)法計劃、專項整治等重點工作進行了研究，并根據(jù)風險研判結(jié)果制定印發(fā)了《2021年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》。重齒機械不涉及“四涉一有限”高風險作業(yè)，2020年通過了生產(chǎn)安全標準化二級復審，管理規(guī)范，故未將其納入《2021年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》。但區(qū)應急局根據(jù)《2021年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃》，1-3月應當檢查全區(qū)工貿(mào)企業(yè)23家，實際檢查64家，檢查排查安全隱患317處，并對檢查排查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患進行督促整改，通過回復和復查形成閉環(huán)。

2020年，區(qū)應急局指導重慶富民培訓學校對工貿(mào)企業(yè)主要負責人和安全管理人員分級分類開展了培訓。其中，工貿(mào)企業(yè)主要負責人培訓6期602人，安全管理人員培訓7期1218人。

今年年初，德感工業(yè)園發(fā)展中心制定了《2021年德感工業(yè)園安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查執(zhí)法計劃》。2021年1月29日，德感工業(yè)園發(fā)展中心對重齒機械進行了安全檢查，并對檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患進行督促整改，通過回復和復查形成閉環(huán)。

根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》和《中國共產(chǎn)黨問責條例》等相關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組認為，區(qū)應急局、德感工業(yè)園發(fā)展中心相關(guān)監(jiān)管人員履行了行業(yè)、屬地監(jiān)管職責，且監(jiān)督、檢查、提醒等履職情況均有記錄可查，故建議在本次生產(chǎn)安全責任事故中不予追責。

七、事故防范措施和建議

（一）重齒機械必須深刻吸取此次事故教訓，舉一反三，切實加強安全生產(chǎn)工作。組織全體員工認真學習《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《重慶市安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)范標準、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，提高員工安全生產(chǎn)意識和安全操作技能，增強自我安全防護能力；加強對生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場安全隱患的排查和整改，進一步完善安全防護措施，杜絕類似事故發(fā)生。

（二）區(qū)應急局要進一步嚴格執(zhí)法，強化管理，加強對工貿(mào)企業(yè)的安全監(jiān)管，加大安全檢查的頻次，堵塞安全管理漏洞，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患和問題要督促企業(yè)及時整改，確保安全生產(chǎn)。

（三）德感工業(yè)園發(fā)展中心要按照屬地管理原則進一步強化安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，加強檢查、指導，督促幫助生產(chǎn)經(jīng)營單位切實做好安全生產(chǎn)管理工作，有效預防和控制生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。