2017年10月19日上午8時50分，湛江遠東鋼構有限公司2號車間發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人當場死亡，直接經濟損失135.3萬元。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《廣東省生產安全事故調查處理辦法》（粵府辦〔2015〕55號）等規(guī)定，受市政府委托（湛府函[2018]13號），湛江奮勇高新區(qū)于10月20日成立了湛江遠東鋼構有限公司“10.19”起重傷害死亡事故調查組（以下簡稱事故調查組）。由區(qū)黨委副書記、管委會副主任鄧世亮任組長，區(qū)辦公室（同時履行監(jiān)察局、工會職責）、區(qū)經濟發(fā)展與科技局、區(qū)規(guī)劃與開發(fā)建設局和市公安局奮勇分局等部門負責人和工作人員為成員。事故調查組還聘請湛江市安全生產專家?guī)?名專家組成專家組參加事故技術調查工作。

根據市政府《關于委托湛江開發(fā)區(qū)、湛江奮勇高新區(qū)和南三島旅游示范區(qū)管委會開展一般生產安全事故調查工作的函》（湛府函〔2018〕13號），事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施。

一、?基本情況

（一）事故單位的情況

湛江遠東鋼構有限公司（以下簡稱遠東公司）。該公司成立于2014年5月，設經營部、財務部、技術部、綜合部、安保部、生產部、質量部、采購部等8個部門。法定代表人：陳生明；公司類型：其他有限責任公司，工商登記住址：湛江奮勇高新區(qū)廣東奮勇東盟產業(yè)園東盟中路04號；經營范圍：鋼結構制品生產；貨物與技術進出口（法律、行政法規(guī)禁止的項目不得經營）；銷售：鋼結構制品、鋼材、門窗產品；鋼結構工程施工安裝，鋼結構工程設計、咨詢。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）注冊資本：RMB?伍仟萬元；統(tǒng)一社會信用代碼：91440800304004510D。

（二）事故現(xiàn)場情況

事故發(fā)生地點位于遠東公司2號車間內的19#-20#立柱中軸線，事故發(fā)生點旁邊下方是一條溝，是新設備的基礎設施，深約40cm，寬約45cm，經專家組現(xiàn)場勘查及事故調查組調查，認為該地形不適宜操作者站立。

二、事故發(fā)生經過、應急救援和善后處理情況

（一）事故發(fā)生經過

2017年10月19日早上8點50分左右，遠東公司2號車間內，車間生產主任兼生產行車操作員楊勝召和公司員工吳壽江均沒佩戴安全帽，就根據公司當日生產任務安排開展行車吊運工作。兩人用承載力分別為3噸、5噸的吊環(huán)和吊帶扣住一塊預制混凝土陶粒墻板（規(guī)格：長3米*寬2.6米*厚0.12米，重量1.1噸）的一個側邊，然后使用35/5噸橋吊勾住吊帶將預制混凝土陶粒墻板吊起并運送至指定地點。到達指定地點后，下降預制混凝土陶粒墻板。當板下側已經降到地面，另一側降到離地面大約還有0.8米時，楊勝召彎腰伸頭查看墻板下方的墊木放置位置情況，墻板側邊上的吊環(huán)螺栓突然斷裂，預制混凝土陶粒墻板斜落砸中楊勝召頭部，使其頭骨大面積碎裂，腦漿濺射。

（二）應急救援情況

事故發(fā)生后，當時正在現(xiàn)場大概3米處的公司副總經理兼生產部部長朱國宏，立即組織現(xiàn)場人員施救，與公司員工吳壽江、向興東、向興旺、楊秀斌等人合力掀起墻板，將楊勝召抬出，此時楊勝召已停止呼吸。8點59分，遠東鋼構公司常務副總經理孫鴻飛撥打120急救電話，緊接著撥打110報案。120問明情況，認為人已死亡，不再出車，建議直接聯(lián)系殯儀館。9點03分，孫鴻飛向湛江奮勇高新區(qū)經濟發(fā)展與科技局報告。9點27,分湛江奮勇高新區(qū)領導黃昌旺、鄧世亮、萬國偉、譚宇江及有關人員趕到現(xiàn)場。10點，雷州市公安局法醫(yī)趕到現(xiàn)場，根據現(xiàn)場勘查情況，判定楊勝召已無生命跡象，排除他殺。10點25分，殯儀館工作人員到達事故現(xiàn)場，?11點20分左右，殯儀館工作人員將遺體運走。遠東公司安保部部長張志坤、財務經理羅志祥、公司員工楊秀斌等9人將楊勝召遺體護送到殯儀館。10月20日凌晨2點40分，死者家屬到達遠東公司。

經應急救援評估組調查評定，遠東公司在應急處置中沒有過錯。

（三）事故善后處理情況

事故發(fā)生后，遠東公司積極開展事故善后工作。經協(xié)商，于2017年10月21日與死者家屬簽訂賠償協(xié)議，一次性給予死者家屬經濟賠償（包括兩名子女撫養(yǎng)費）合計：135.3萬元。

三、事故造成的人員死亡和直接經濟損失情況

（一）事故造成人員死亡情況

該事故造成1人死亡。死者楊勝召，男，1971年9月22日出生，漢族，湖南省保靖縣人，系遠東公司員工，其遺體于2017年10月21日在雷州市殯儀館火化。

（二）直接經濟損失情況

事故造成直接經濟損失135.3萬元。

四、事故發(fā)生的原因和性質

（一）直接原因

1.楊勝召在進行起吊作業(yè)時，違反《起重機械安全規(guī)程》（GB-6067-2014）5.1.3“橋式和門式起重機”的規(guī)定，沒有按規(guī)定在懸吊物體下放置安全支承裝置，直接把身體置于懸吊物體的下面，在物體意外掉落時，導致事故的發(fā)生；同時違反了《遠東鋼構有限公司設備安全操作規(guī)程》第一條“行車安全操作規(guī)程”的規(guī)定，沒有在開車前認真檢查設備機械、電氣部分和防護保險裝置是否完好、可靠。這是事故發(fā)生的直接原因之一。

2.經專家組現(xiàn)場調查核實，吊裝預制混凝土陶粒墻板所采用的M16吊環(huán)屬通用型吊環(huán),并沒有使用配套的預制混凝土陶粒墻板專用吊環(huán)，同時其螺栓斷面帶有陳舊銹斑，可推斷吊環(huán)在事故前就已經損壞，存在安全隱患，在楊勝召進行吊運作業(yè)時剛好發(fā)生斷裂。這是事故發(fā)生的直接原因之二。

（二）間接原因

遠東公司安全生產管理制度執(zhí)行不到位，沒有按規(guī)定在行車操作車間設置行車操作規(guī)程；沒有制定吊運預制混凝土陶粒墻板的工藝方案；操作人員沒有佩戴安全帽；吊運危險作業(yè)現(xiàn)場沒有安排安全人員實施監(jiān)護，致使沒能及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)操作；沒有及時消除吊環(huán)存在的安全隱患，導致事故發(fā)生。

（三）事故的性質

經調查認定，遠東公司“10.19”起重傷害死亡事故是一起一般生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

為吸取事故教訓，教育和懲戒責任單位和人員，根據《中華人民共和國安全生產法》、《國務院生產安全事故報告和調查處理條例》、《廣東省生產安全事故調查處理辦法》等有關規(guī)定，對該事故責任單位和人員提出以下處理的建議：

（一）免于責任追究人員

楊勝召，車間生產主任兼生產行車操作員。其在進行吊裝作業(yè)時，違反《起重機械安全規(guī)程》（GB-6067-2014）和《遠東鋼構有限公司設備安全操作規(guī)程》第一條“行車安全操作規(guī)程”，沒有在懸吊重物下方設置安全支承裝置，把身體置于懸吊重物的正下方，在重物意外掉落時被砸中死亡。其對事故發(fā)生負有主要責任，根據有關法律法規(guī)和規(guī)定，本應追究其責任，但其已在事故中死亡，建議免于責任追究。

（二）對有關人員責任追究建議

朱國宏，男，漢族，遠東公司副總經理兼生產部部長。沒有正確履行安全生產管理職責，沒有按規(guī)定組織在橋吊操作車間內設置行車操作規(guī)程，沒有組織制定吊運預制混凝土陶粒墻板工藝方案，對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議遠東公司按照公司《安全生產責任制及管理規(guī)章制度》有關規(guī)定，給予朱國宏批評警告以及罰款。

（三）對遠東公司行政處罰建議

遠東公司對事故發(fā)生負有責任，鑒于奮勇高新區(qū)沒有行政處罰權，擬請湛江市安全生產監(jiān)督管理局依法對其進行行政處罰。

六、事故防范和整改措施

遠東公司要認真吸取事故教訓，落實以下防范措施，嚴防同類事故再次發(fā)生。

（一）認真吸取事故教訓。遠東公司要深刻吸取事故教訓，舉一反三，引以為戒，加強安全生產風險管控工作，全面履行企業(yè)安全生產主體責任。

（二）加強危險作業(yè)安全管理。遠東公司要進一步健全完善危險作業(yè)操作規(guī)程和操作制度，對危險作業(yè)實行嚴格的審批制度，并加強工人危險作業(yè)的安全培訓教育，加強危險作業(yè)現(xiàn)場安全管理，嚴防同類事故再次發(fā)生。

（三）深入開展安全生產隱患排查治理。遠東公司要對本單位所管轄的區(qū)域、作業(yè)場所和設備設施進行全方位安全生產排查整治，徹查事故隱患，不留死角，不存盲點。

（四）加強員工安全教育培訓。遠東公司要加強員工安全生產知識和業(yè)務技能教育培訓，通過事故案例對員工進行安全警示教育，增強員工安全意識，做到“三不傷害”（不傷害別人，不傷害自己，不被他人傷害），確保安全生產。