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企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則

標 準 號: GB6442-1986
替代情況:
發(fā)布單位: 國家標準局
起草單位: 黑龍江省勞動保護科學技術研究所
發(fā)布日期: 1986-05-31
實施日期: 1987-02-01
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更新日期: 2008年02月06日

備注: 關于該標準被作廢的說明 http://www.zjsafety.gov.cn/cn/hudong/mailbox/131014609.shtml

?這個標準是否作廢一直有爭議



本標準是勞動安全管理的基礎標準。是對企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生的傷亡事故(含急性中毒事故)進行調查分析的依據(jù)。調查分析的目的是:掌握事故情況,查明事故原因,分清事故責任,擬定改進措施,防止事故重復發(fā)生。
  1 名詞、術語
  傷亡事故是指企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中,發(fā)生的人身傷害、急性中毒。
  2 事故調查程序
  死亡、重傷事故,應按如下要求進行調查。輕傷事故的調查,可參照執(zhí)行。
  2.1 現(xiàn)場處理
  2.1.1 事故發(fā)生后,應救護受傷害者。采取措施制止事故蔓延擴大。
  2.1.2 認真保護事故現(xiàn)場。凡與事故有關的物體、痕跡、狀態(tài),不得破壞。
  2.1.3 為搶救受傷害者需要移動現(xiàn)場某些物體時,必須做好現(xiàn)場標志。
  2.2 物證搜集
  2.2.1 現(xiàn)場物證包括:破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。
  2.2.2 在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應貼上標簽,注明地點、時間、管理者。
  2.2.3 所有物件應保持原樣,不準沖洗擦拭。
  2.2.4 對健康有危害的物品,應采取不損壞原始證據(jù)的安全防護措施。
  2.3 事故事實材料的搜集
  2.3.1 與事故鑒別、記錄有關的材料
  a. 發(fā)生事故的單位、地點、時間;
  b. 受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式;
  c. 受害人和肇事者的技術狀況,接受安全教育情況;
  d. 出事當天,受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作(或位置);
  e. 受害人和肇事者過去的事故記錄。
  2.3.2 事故發(fā)生的有關事實
  a. 事故發(fā)生前設備、設施等的性能和質量狀況;
  b. 使用的材料:必要時進行物理性能或化學性能實驗與分析;
  c. 有關設計和工藝方面的技術文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況;
  d. 關于工作環(huán)境方面的狀況:包括照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路、工作面狀況及工作環(huán)境中的有毒、有害物質取樣分析記錄;
  e. 個人防護措施狀況:應注意它的有效性、質量、使用范圍;
  f. 出事前受害人或肇事者的健康狀況;
  g. 其他可能與事故致因有關的細節(jié)或因素。
  2.4 證人材料搜集
  要盡快找被調查者搜集材料。對證人的口述材料,應認真考證其真實程度。
  2.5 現(xiàn)場攝影
  2.5.1 顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。
  2.5.2 可能被清除或被踐踏的痕跡:如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕、火災引起損害的照片、冒頂下落物的空間等。
  2.5.3 事故現(xiàn)場全貌。
  2.5.4 利用攝影或錄相,以提供較完善的信息內(nèi)容。
  2.6 事故圖
  報告中的事故圖。應包括了解事故情況所必需的信息。如:事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。
  3 事故分析
  3.1 事故分析步驟
  3.1.1 整理和閱讀調查材料
  3.1.2 按以下七項內(nèi)容進行分析:見(GB 6441-86)《企業(yè)職工傷亡事故分類》附錄A。
  a. 受傷部位;
  b. 受傷性質;
  c. 起因物;
  d. 致害物;
  e. 傷害方式;
  f. 不安全狀態(tài);
  g. 不安全行為。
  3.1.3 確定事故的直接原因。
  3.1.4 確定事故的間接原因。
  3.1.5 確定事故責任者。
  3.2 事故原因分析
  3.2.1 屬于下列情況者為直接原因
  3.2.1.1 機械、物質或環(huán)境的不安全狀態(tài):見GB 6441-86附錄A中A.6不安全狀態(tài)。
  3.2.1.2 人的不安全行為:見GB 6441-86附錄中A中A.7不安全行為。
  3.2.2 屬下列情況者為間接原因
  3.2.2.1 技術和設計上有缺陷—工業(yè)構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計、施工和材料使用存在問題;
  3.2.2.2 教育培訓不夠、未經(jīng)培訓、缺乏或不懂安全操作技術知識;
  3.2.2.3 勞動組織不合理;
  3.2.2.4 對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導錯誤;
  3.2.2.5 沒有安全操作規(guī)程或不健全;
  3.2.2.6 沒有或不認真實施事故防范措施,對事故隱患整改不力;
  3.2.2.7 其他。
  3.2.3 在分析事故時,應從直接原因入手,逐步深入到間接原因,從而掌握事故的全部原因,再分清主次,進行責任分析。
  3.3 事故責任分析
  3.3.1 根據(jù)事故調查所確認的事實,通過對直接原因和間接原因的分析,確定事故中的直接責任者和領導責任者;
  3.3.2 在直接責任者和領導責任者中,根據(jù)其在事故發(fā)生過程中的作用,確定主要責任者;
  3.3.3 根據(jù)事故后果和事故責任者應負的責任提出處理意見。
  4 事故結案歸檔材料
  當事故處理結案后,應歸檔的事故資料如下:
  4.1 職工傷亡事故登記表;
  4.2 職工死亡、重傷事故調查報告書及批復;
  4.3 現(xiàn)場調查記錄、圖紙、照片;
  4.4 技術鑒定和試驗報告;
  4.5 物證、人證材料;
  4.6 直接和間接經(jīng)濟損失材料;
  4.7 事故責任者的自述材料;
  4.8 醫(yī)療部門對傷亡人員的論斷書;
  4.9 發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設計資料;
  4.10 處分決定和受處分的人員的檢查材料;
  4.11 有關事故的通報、簡報及文件;
  4.12 注明參加調查組的人員姓名、職務、單位。
  附 錄 A
  事故分析的技術方法
  (補充件)
  A.1 事故樹分析法(FAULT TREE ANALYSIS略語為FTA)又稱事故邏輯分析,是對事故進行分析和預測的一種方法。
  事故樹分析法是對既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導致的災害后果,按工藝流程,先后次序和因果關系繪成的程序方框圖,即表示導致事故的各種因素之間的邏輯關系。用以分析系統(tǒng)的安全問題或系統(tǒng)運行的功能問題,并為判明事故發(fā)生的可能性和必然性之間的關系,提供的一種表達形式。
  A.2 事件樹分析法(EVENT TREE ANALYSIS略語為ETA)。
  事件樹分析是一種歸納邏輯圖,是決策樹(DECISION TREE)在安全分析中的應用。它從事件的起始狀態(tài)出發(fā)。按一定的順序,逐項分析系統(tǒng)構成要素的狀態(tài)(成功或失敗)。并將要素的狀態(tài)與系統(tǒng)的狀態(tài)聯(lián)系起來,進行比較,以查明系統(tǒng)的最后輸出狀態(tài),從而展示事故的原因和發(fā)生條件。
  附加說明:
  本標準由中華人民共和國勞動人事部提出。
  本標準由黑龍江省勞動保護科學技術研究所負責起草。
  本標準方要起草人閻繼祥、周大志、吳道成。

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