| 設(shè)備設(shè)施（或作業(yè)場所）名稱 |
| 安置點(diǎn) |
| 數(shù)量 |
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| 所屬部門 |
| 責(zé)任人 |
| 干部承包人員 |
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| 潛在的主要危險(xiǎn)、職業(yè)危害 |
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| 預(yù)測
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?事故 | 種類與形式 |
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| 人員傷亡情況 |
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| 破壞設(shè)備設(shè)施情況 |
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| 有無二次危害 |
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| 直接經(jīng)濟(jì)損失 |
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| 事故后果
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?嚴(yán)重程度 |
| 該危險(xiǎn)源級別 |
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| 應(yīng)采取的主
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?要監(jiān)控措施 |
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| 控制本重大危險(xiǎn)源的管理制度、評估報(bào)告、檢測報(bào)告名稱 |
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| 危險(xiǎn)源辨識、風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)小組成員簽字 |
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| 公司總經(jīng)理已于?????? 年?? 月?? 日收到本重大危險(xiǎn)源管理臺賬的副本。 |
| 總經(jīng)理簽收 | ???????????????????????????????????????????????? ? 簽字：?????????????????????? 年???? 月???? 日 |
| 備注 |
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小型預(yù)制件現(xiàn)場質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單
機(jī)械設(shè)備檢查維修保養(yǎng)記錄表
