被檢查單位：                                                     

地 址：                                                         

法定代表人（負(fù)責(zé)人）：          職務(wù)：       聯(lián)系電話：            

檢查場所：                                                       

檢查時(shí)間：     年   月    日   時(shí)    分至   日   時(shí)    分

我們是        安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局執(zhí)法人員           、          ，證件號碼為           、           ，這是我們的證件（出示證件）?，F(xiàn)依法對你單位進(jìn)行現(xiàn)場檢查，請予以配合。

檢查情況：                                                         

 

檢查人員（簽名）：              、            

 

被檢查單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽名）：                

 

年    月    日