2022年4月26日8時56分許，位于招商局國際碼頭（青島）有限公司Y1場地，青島合盛嘉隆工貿有限公司發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約185萬元。

事故發(fā)生后，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府第349號令）的有關規(guī)定，黃島區(qū)人民政府成立了由區(qū)應急管理局牽頭，青島前灣保稅港區(qū)（青島自貿片區(qū)）管委、開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)交通運輸局、區(qū)總工會等部門和單位參加的黃島區(qū)青島合盛嘉隆工貿有限公司“4·26”一般車輛傷害事故調查組，并邀請市交通運輸局和青島市監(jiān)察委員會派出青島前灣保稅港（青島自貿片區(qū)）監(jiān)察室參與事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，認真開展了事故調查工作。通過現場勘驗、查閱資料和調查詢問等方式，查清了事故發(fā)生的經過及事故原因，人員傷亡及直接經濟損失等情況，認定了事故的性質和責任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關單位情況

1、事故發(fā)生單位基本情況

青島合盛嘉隆工貿有限公司（以下簡稱合盛嘉隆公司），成立于2019年3月8日，統(tǒng)一社會信用代碼：91370211MA3P97353M，注冊資本500萬元，注冊地：山東省青島市黃島區(qū)江山中路126號天?；▓@11號樓1單元401室，法定代表人：崔立發(fā)，經營范圍：普通貨物倉儲服務等。

2、場地出租方1

青島中碩供應鏈有限公司（以下簡稱中碩公司），成立于2014年6月14日，統(tǒng)一社會信用代碼：913702113978019991，注冊資本壹佰萬元整，住所：青島經濟技術開發(fā)區(qū)黃河西路706號111室，法定代表人：魏鵬，經營范圍：供應鏈管理服務。

3、場地出租方2

招商局國際碼頭（青島）有限公司（以下簡稱招商局碼頭），成立于2003年10月23日，統(tǒng)一社會信用代碼：91370220753773673T，注冊資本4400萬（美元），住所：山東省青島市保稅港區(qū)物流園區(qū)（A），法定代表人：張乙明，經營范圍：國際貨物運輸代理、非居住房地產租賃等。

4、死者受雇單位

青島精耕機械設備有限公司，成立于2013年12月12日，統(tǒng)一社會信用代碼：91370211086452541M，注冊資本100萬元，住所：青島經濟技術開發(fā)區(qū)辛安街道辦事處渭河路517號B413室，法定代表人：魏巍，經營范圍：集裝箱拆拼箱、貨物裝卸服務等。

（二）場地租賃關系

2021年4月1日，招商局碼頭與中碩供應鏈公司簽訂《堆場租賃合同》，雙方約定招商局碼頭將位于青島保稅物流園區(qū)Y1的部分堆場（約29000平米）提供給中碩供應鏈公司使用，用途為物流業(yè)務。

因業(yè)務需要，中碩供應鏈公司與合盛嘉隆公司于2022年1月1日簽訂《場地合作合同》，中碩供應鏈公司將Y1場地的一部分（約3000平米）租賃給合盛嘉隆公司，合盛嘉隆公司在招商局碼頭無其他租賃地，場地用途限定為與物流相關的經營，主要用于集裝箱倉儲。

（三）叉車登記注冊、駕駛人員及死者情況

1、肇事車輛情況

涉事叉車名稱為內燃平衡重式叉車，型號（規(guī)格）FD100ZB，產品編號：C30G-00721，制造日期為2015年，額定起重量為10000kg,廠內牌照編號：場內魯B·17333。青島合盛嘉隆工貿有限公司經過戶手續(xù)取得該設備所有權，于2022年4月1日向青島市行政審批服務局提交《特種設備使用登記表》，青島市行政審批服務局于2022年4月27日頒發(fā)《特種設備使用登記證》，編號：車11魯B25857（22）。

青島市特種設備檢驗研究院于2021年8月2日出具定期檢驗報告，檢驗結論為合格，下次檢驗日期為2022年7月。

2、駕駛人員情況

劉繼龍，男，1989年1月10日生，系青島合盛嘉隆工貿有限公司叉車工。經與發(fā)證機關蘭州市市場監(jiān)督管理局核實，該局于2019年5月查處一起制辦假證案件，涉案證件1000余件，涉案人員已全部抓獲并判刑，劉繼龍持有的特種設備作業(yè)人員證（準許作業(yè)項目代碼N2，有效期至2023年3月22日）為涉案假證之一。

3、死者情況

孫傳偉，男，1990年7月25日生，持有A2和經營性道路貨物運輸駕駛證，系青島精耕機械設備有限公司半掛車司機，事發(fā)前駕駛魯Q816JD（黃）、魯U7555掛重型集裝箱半掛車至堆場，并步行至集裝箱箱縫內。

魯Q816JD（黃）、魯U7555掛均辦理了行駛證和道路運輸證，均在有效期內。

（四）事故現場情況

事故發(fā)生地位于Y1場地內，孫傳偉生前進入紅、綠集裝箱之間后，劉繼龍駕駛叉車平推紅色集裝箱，消除集裝箱間縫隙。

二、安全管理情況

（一）各企業(yè)安全管理情況

1、合盛嘉隆公司

公司事發(fā)時共有員工9人，主要負責人為崔立發(fā)，為公司法定代表人兼總經理，負責公司的全部事務，現有5臺叉車，駕駛員劉繼龍于2022年2月10日入職，一直從事叉車駕駛工作。

公司成立了特種設備安全管理領導小組，崔立發(fā)任組長，兼特種設備安全管理員。公司制定了特種設備崗位責任制度，明確了主要負責人、特種設備操作人員等職責，但主要負責人職責不健全，未健全安全生產風險分級管控制度。建立了叉車的操作與保養(yǎng)規(guī)程，規(guī)程中要求“行駛時應注意行人、障礙物和坑洼路面等”。劉繼龍入職后，公司對其進行了崗前安全教育培訓，但安全考核結果未如實記錄。公司對特種設備作業(yè)人員持證情況審查不細不實，對劉繼龍持偽證未及時糾正和制止；組織對生產經營全過程進行風險點排查不全面，對作業(yè)現場長期存在的人車混流等風險未排查辨識并明確管控措施。

2、中碩公司

公司事發(fā)時共有員工20人，主要負責人為魏鵬，共租用兩塊場地從事集裝箱裝卸服務，事發(fā)Y1場地10人左右，負責人為魏巍，配有一名專職安全管理人員孫亦春，持有安全管理人員資格證。

該公司與合盛嘉隆公司簽訂了《安全生產責任書》，約定中碩公司對合盛嘉隆公司的安全生產工作有檢查、監(jiān)督的權利，對查出的問題，合盛嘉隆公司應進行整改。公司日常會對園區(qū)進行巡查，發(fā)現過外來司機不戴安全帽等問題，并督促現場整改。該公司對承租單位安全生產工作未負起統(tǒng)一協(xié)調管理職責，對承租單位叉車操作人員資質審查不嚴，安全檢查不到位。

3、招商局碼頭

該公司與中碩公司簽訂了《堆場租賃安全協(xié)議》，協(xié)議中約定招商局碼頭負責對中碩公司的安全生產工作進行監(jiān)督，督促中碩公司履行安全職責，對中碩公司存在的安全問題、隱患等提出整改要求并進行整改效果復查等。

該公司自中碩公司2021年租賃其場地以來，結合其安全管理實際情況對其進行安全管理輔導。日常管理上，公司安全管理人員孫慶剛每月按照《承租單位安全生產檢查表》對包括合盛嘉隆租賃區(qū)域在內的中碩公司場地進行照單檢查，日常也會不定期巡查，發(fā)現過“員工未戴安全帽、雜物未清理”等安全隱患，督促單位限期整改，并予以效果驗證。同時按照協(xié)議約定，招商局碼頭兩次對中碩公司進行經濟處罰。

招商局碼頭在中碩公司入場道閘一側立有堆場安全風險告知牌，識別出“裝卸貨物不慎碾壓堆場其他作業(yè)人員”等安全風險，制定出“作業(yè)人員穿反光服，作業(yè)時穿反光服，佩戴安全帽”等防范措施。

（二）政府部門安全監(jiān)管情況

青島自貿片區(qū)管委。2022年6月22日，青島自貿片區(qū)安全生產委員會辦公室函告事故調查組，《關于〈中國（山東）自由貿易試驗區(qū)青島片區(qū)體制機制改革創(chuàng)新實施方案〉的批復》（青功能區(qū)改字[2020]16號）文件中明確功能區(qū)無交通運輸職責。

合盛嘉隆公司注冊地及設備使用地均不在自貿片區(qū)內，自貿片區(qū)審批管理部未將其企業(yè)及叉車設備納入年度日常及專項監(jiān)督檢查名單。2022年4月18日，審批管理部動態(tài)巡查中發(fā)現合盛嘉隆公司現場有4臺叉車（均處于未使用狀態(tài)），檢查4臺，共發(fā)現5項問題，于4月25日對其整改情況進行復查，落實了閉環(huán)管理。

三、事故發(fā)生經過和應急救援情況

（一）事故發(fā)生經過

結合監(jiān)控錄像及人員詢問筆錄，還原事故經過如下：

2022年4月25日，合盛嘉隆公司叉車工劉繼龍整理堆場集裝箱，堆場內紅（朝南）、綠（朝北）集裝箱間留有箱縫。

2022年4月26日，孫傳偉駕駛半掛車進入堆場內并停車，8時49分50秒，孫傳偉離開半掛車駕駛室并在場地內走動。8時56分00秒，孫傳偉走至紅、綠集裝箱間箱縫內。8時56分29秒，劉繼龍駕駛叉車平推紅色集裝箱下沿，將集裝箱對齊消除箱縫后隨即駕車離開，造成孫傳偉受傷，但無人發(fā)現。

12時51分41秒，現場工人路過時發(fā)現孫傳偉被擠于紅、綠集裝箱間，立即尋求場內人員施救，15時21分許，120趕到現場進行救治，后孫傳偉因傷勢過重搶救無效現場死亡。

（二）現場應急處置與善后情況

120接報后，西海岸新區(qū)管委總值班立即按照區(qū)應急聯動機制通知相關職能部門，區(qū)應急管理局于4月26日16時許趕赴現場，會同青島自貿片區(qū)應急管理部、開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)市場監(jiān)管局做好應急處置及現場保護工作，涉事相關企業(yè)負責人對事故進行了上報。各部門按照規(guī)定進行保護現場、勘查和證據收集工作。

由青島自貿片區(qū)管委負責督促企業(yè)做好死者善后和家屬安撫工作，5月4日善后及賠償工作完成。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

此次事故造成1人死亡，直接經濟損失約185萬元，主要用于事故賠償及善后處理。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質

(一)直接原因

劉繼龍無證駕駛叉車作業(yè)過程中，對集裝箱四周環(huán)境觀察不周，在消除箱縫過程中不慎將在集裝箱箱縫內的孫傳偉擠傷，后經搶救無效死亡。

（二）間接原因

1、合盛嘉隆公司。

（1）叉車作業(yè)現場無人指揮，組織對生產經營全過程風險點排查不全面，對作業(yè)現場長期存在的人車混流等風險未排查辨識并明確管控措施。

（2）對特種設備作業(yè)人員持證情況核查不細不實。

（3）對劉繼龍崗前安全教育培訓考核結果未如實記錄。

（4）安全生產責任制不健全。主要負責人安全職責不全，未健全安全生產風險分級管控制度。

2、中碩公司

對承租單位安全生產工作未負起統(tǒng)一協(xié)調管理職責，對承租單位叉車操作人員資質審查不嚴，安全檢查不到位。

（三）事故性質

事故調查組就事故性質函詢自貿片區(qū)管委審批管理部（市場監(jiān)管部），審批管理部復函認為不屬于特種設備事故。

經事故調查組對事故原因分析，認定該事故是一起一般生產安全責任事故。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）刑事追究建議

1、劉繼龍，合盛嘉隆公司叉車工。

持偽證駕駛叉車作業(yè)過程中，對集裝箱四周環(huán)境觀察不周，在消除箱縫過程中不慎將在集裝箱箱縫內的孫傳偉擠傷，后經搶救無效死亡。對事故發(fā)生負有直接責任，建議開發(fā)區(qū)公安分局對其立案調查，追究其刑事責任。

（二）行政處罰建議

2、合盛嘉隆公司。

安全生產主體責任落實不到位，對事故的發(fā)生負有主要責任。建議區(qū)應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定，對其作出罰款人民幣三十萬元以上一百萬元以下的行政處罰。

3、崔立發(fā)，合盛嘉隆公司法定代表人兼總經理。

履行主要負責人安全管理職責不到位，安全生產風險分級管控制度落實不到位，對本單位長期存在的人車混流隱患未及時采取措施予以消除。對事故發(fā)生負有重要領導責任，建議區(qū)應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，對其作出上一年年收入百分之四十的行政處罰。

4、中碩公司及Y1場地負責人魏巍。

未負起統(tǒng)一協(xié)調管理職責，對承租單位叉車操作人員資質審查不嚴，安全檢查不到位。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第二款的規(guī)定，對中碩公司及其Y1場地負責人魏巍作出行政處罰。

七、事故防范和整改措施

（一）合盛嘉隆公司要認真履行安全生產主體責任，切實以此次事故為教訓，做好現場作業(yè)車輛及人員的安全管理，嚴格制定、落實集裝箱堆箱作業(yè)安全操作規(guī)程、進場作業(yè)車輛、人員管理制度等，盡可能避免交叉作業(yè)。要健全安全生產責任制，細化分解落實到每名工作人員，確保安全管理人人都該管、人人都能管。要全面排查現有特種設備作業(yè)人員持證上崗情況，對來歷不明或信息不完整的人員要及時核實，核實不明的堅決不能錄用。要切實落實好安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，對本單位的安全風險要全面排查并逐一制定管控措施，完善集裝箱碼垛安全操作規(guī)程，提高本質安全水平，杜絕集裝箱間留有縫隙，對發(fā)現的安全隱患要及時予以制止和糾正。

（二）中碩公司要加強對承租單位的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，雙方要簽訂專門的安全生產管理協(xié)議，按照協(xié)議中職責分工開展安全檢查工作，檢查中發(fā)現的安全隱患要及時督促整改落實到位。

（三）招商局碼頭要充分發(fā)揮其安全管理優(yōu)勢，督促、指導承租單位建立其自身安全管理體系，加大日常安全考核力度，對安全基礎弱、現場管理差、工作執(zhí)行弱的承租單位要及時予以退場。

（四）青島自貿片區(qū)審批管理部要加強對轄區(qū)內特種設備的管理，督促相關企業(yè)做好特種設備操作人員的檔案管理，認真核實人員資質證件，抓緊抓實人員日常教育培訓，加強現場安全管理，督促企業(yè)做好人車混流管理。

（五）建議市、區(qū)兩級交通運輸部門盡快研究措施，推動落實尚未頒發(fā)港口經營許可證的企業(yè)的行業(yè)安全監(jiān)督管理部門。