2020年6月27日，重慶銅梁西南水泥有限公司破碎車間檢修板喂機施工作業(yè)過程中發(fā)生一起較大機械傷害事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失404.5萬元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《重慶市安全生產條例》等有關規(guī)定，成立了由市應急局牽頭，銅梁區(qū)應急局、經(jīng)信委、公安局、總工會、高新區(qū)管委會等部門參加的重慶銅梁西南水泥有限公司“6·27”較大機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組）。邀請銅梁區(qū)紀委監(jiān)委、檢察院派員參與事故調查，并組織重慶市政府安全生產專家進行技術鑒定。調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過調查取證、技術鑒定和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。

調查認定，重慶銅梁西南水泥有限公司“6·27”較大機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

一、事故相關情況

（一）事故相關單位基本情況

1.重慶銅梁西南水泥有限公司，類型：有限責任公司（法人獨資），于2003年8月8日成立。住所：重慶市渝西科技工業(yè)園區(qū)（銅梁區(qū)境內）；注冊資本：壹仟萬元整。經(jīng)營范圍：水泥生產銷售、銷售建筑材料、礦山開采等。公司取得有營業(yè)執(zhí)照等證照。重慶銅梁西南水泥有限公司系西南水泥有限公司全資子公司。

2.西南水泥有限公司，于2011年12月12日成立。住所：中國（四川）自由貿易試驗區(qū)成都高新區(qū)天府三街218號1棟1單元25層2501號、26層2601號。注冊資本：壹佰億元人民幣。經(jīng)營范圍：水泥熟料、水泥及其制品、商品混凝土、石灰石的生產等。公司取得有營業(yè)執(zhí)照等證照。西南水泥有限公司是中國建材股份有限公司的控股子公司。

川渝西南水泥有限公司，西南水泥有限公司籌建川渝西南水泥有限公司（無獨立法人資格），管理四川省、重慶市水泥生產公司。

3.四川斯科特機械設備有限公司，于2009年10月15日成立。住所：綿陽市安州區(qū)界牌工業(yè)園區(qū)（橫一路和縱一路交界處）；注冊資本：壹仟萬元整。公司具有機電工程施工總承包叁級、鋼結構工程專業(yè)承包叁級等資質。公司取得有營業(yè)執(zhí)照、建筑業(yè)企業(yè)資質證書、安全生產許可證等證照。

（二）相關單位合作情況

2018年5月15日，西南水泥有限公司印發(fā)《關于2018年第一期外委中標單位合作情況的通報》（西南水泥技發(fā)〔2018〕64號）指出，四川斯科特機械設備有限公司技術力量弱、施工進度慢、有掛靠情況，取消中標資格，列入西南水泥有限公司黑名單，要求成員企業(yè)不得與四川斯科特機械設備有限公司簽訂施工合同。

2019年6月22日，四川斯科特機械設備有限公司向西南水泥有限公司提交《關于申請解除投標限制的函》。西南水泥有限公司根據(jù)《西南水泥有限公司外委維修分級管理暫行辦法》文件，于2019年7月1日完成通用物資使用、重大維修項目、技改項目、外委單位服務后評價工作，取消四川斯科特機械設備有限公司黑名單，恢復其投標資格，為新進入單位，等級為二級。

2019年8月22日，川渝西南水泥有限公司（籌）發(fā)布2019-2020年川渝西南機電外委項目招標結果，四川斯科特機械設備有限公司為2019-2020年川渝西南機電外委項目中標單位之一，四川斯科特機械設備有限公司開始與川渝西南有限公司下屬成員企業(yè)開始恢復合作。

2020年6月16日，重慶銅梁西南水泥有限公司與四川斯科特機械設備有限公司簽訂銅梁西南2020年6月檢修外委施工合同（破碎系統(tǒng)）。合同總價23.09042萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援和事故報告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況

2020年6月，重慶銅梁西南水泥有限公司按照作業(yè)計劃，對生產部運行室二線破碎系統(tǒng)進行大修。該系統(tǒng)板式喂料機安裝在一個25度的斜坡上，需要破碎的原料通過漏斗形狀的料斗下落到板式喂料機尾部（在此過程會撒落一些原料在板式喂料機尾部與擋墻之間），通過鏈條傳動輸送到上部喂料破碎。

2020年6月21日，四川斯科特機械設備有限公司提交破碎系統(tǒng)外委施工合同、安全環(huán)保協(xié)議、安全施工方案、作業(yè)人員保險等相關資料，重慶銅梁西南水泥有限公司對四川斯科特機械設備有限公司制定的《破碎系統(tǒng)波輥機改造安全施工方案》進行了評審。重慶銅梁西南水泥有限公司運行室破碎系統(tǒng)負責人吳*祖對四川斯科特機械設備有限公司作業(yè)人員毛*明等11人進行安全教育培訓。

2020年6月25日早上，重慶銅梁西南水泥有限公司運行室破碎系統(tǒng)負責人吳*祖對四川斯科特機械設備有限公司作業(yè)人員毛*明等11人進行項目開工前的安全教育培訓。

2020年6月25日上午，四川斯科特機械設備有限公司完成對破碎系統(tǒng)各相關設備進行斷電掛牌上鎖驗證程序后，正式進入項目施工。

2020年6月26日下午，四川斯科特機械設備有限公司現(xiàn)場施工人員用70T吊車將板式喂料機重板固定，對系統(tǒng)的板式喂料機進行了解鏈作業(yè)（即切斷了板式喂料機上端的輸送傳動鏈條）。四川斯科特機械設備有限公司完成當天作業(yè)后，將起穩(wěn)固作用的70噸吊車等措施進行了撤除。撤除70噸吊車后，四川斯科特機械設備有限公司現(xiàn)場人員觀察了積料的穩(wěn)固作用，未對解開的板式喂料機重板做任何安全防護措施。

2020年6月26日下午5時許，重慶銅梁西南水泥有限公司組織召開停窯檢修協(xié)調會，四川斯科特機械設備有限公司現(xiàn)場負責人毛*明在會議中提出協(xié)調事項：二線破碎系統(tǒng)板式喂料機尾部積料嚴重，影響后續(xù)施工，要求重慶銅梁西南水泥有限公司安排人員進行尾部積料清理。協(xié)調會上決定6月27日重慶銅梁西南水泥有限公司完成積料清理。

2020年6月27日上午下雨，重慶銅梁西南水泥有限公司吳*祖所在的破碎系統(tǒng)作業(yè)人員未進行作業(yè)。

2020年6月27日11時20分許，重慶銅梁西南水泥有限公司吳*祖安排破碎系統(tǒng)清料作業(yè)人員陳*學、謝*亮、李*榮、張*明、楊*忠進入二線破碎系統(tǒng)板式喂料機尾部準備進行清料作業(yè)。期間吳*祖無法啟動03皮帶機（板式喂料機下方輸送設備），未能進行清理作業(yè)。午飯后下午1時30分許開始上班，吳*祖在二線破碎系統(tǒng)現(xiàn)場對設備檢查時發(fā)現(xiàn)，03皮帶機有異物（鋼板）堵塞，隨即電話通知四川斯科特機械設備有限公司現(xiàn)場負責人毛*明安排清理異物。下午2時50分許，重慶銅梁西南水泥有限公司作業(yè)人員配合四川斯科特機械設備有限公司將異物清理完畢。吳*祖再次啟動03皮帶機依然無法啟動，吳*祖通知重慶銅梁西南水泥有限公司電工劉義平到現(xiàn)場檢查處理電氣故障。下午3時20分許排除電氣故障，開機成功，吳*祖隨即安排清料人員在板式喂料機尾部清理積料。

吳*祖安排分成2個組作業(yè)，其中謝*亮、李*榮、張*明3人一組，陳*學和楊*忠2人一組，輪流作業(yè)，吳*祖負責現(xiàn)場監(jiān)護和指揮。謝*亮、李*榮、張*明等作業(yè)人員主要是通過鋼釬鏟料，將板式喂料機尾部積料往下鏟。2組人員輪流作業(yè)清理板喂機尾部積料。

2020年6月27日下午4時20分許，謝*亮、李*榮、張*明等三人清理完大部分積料后，正在作業(yè)過程中，二線破碎系統(tǒng)板式喂料機板鏈由于解鏈后自重和坡度的原因失去積料支撐后失穩(wěn)下滑，造成謝*亮、李*榮、張*明3名清料作業(yè)人員被瞬間下滑的喂料機鏈條擠壓在喂料機尾部與擋墻之間。

事故發(fā)生后，重慶銅梁西南水泥有限公司立即啟動應急救援預案，安排人員撥打了120、110、119電話。銅梁區(qū)政府領導及相關部門人員相繼到達事故現(xiàn)場組織救援。該起事故造成李*榮、謝*亮2人當天死亡，張*明經(jīng)搶救無效2020年6月28日死亡。

（二）死者基本情況

死者李*榮，身份證號*，重慶市銅梁區(qū)。

死者謝*亮，身份證號*，重慶市銅梁區(qū)。

死者張*明，身份證號*，重慶市銅梁區(qū)。

（三）事故報告情況

2020年6月27日事故發(fā)生后，重慶銅梁西南水泥有限公司及時向銅梁區(qū)應急局、經(jīng)信委等有關部門報告了該起事故，銅梁區(qū)應急局及時通過生產安全事故統(tǒng)計直報系統(tǒng)將該起事故納入生產安全事故統(tǒng)計。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

該事故造成謝*亮、李*榮、張*明3人死亡，直接經(jīng)濟損失404.5萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質

（一）事故原因分析

1.事故設備的合規(guī)性分析

經(jīng)查，該設備為浙江省嘉興市一建機械制造有限公司制造，型號規(guī)格B2300×10000m，未列入國家經(jīng)貿委《淘汰落后生產能力、工藝和產品的目錄》（第一批、第二批、第三批）落后工藝生產裝備目錄的淘汰類和限制類設備。

2.交叉作業(yè)安全管理的合規(guī)性分析

本次銅梁西南水泥有限公司破碎系統(tǒng)波輥機技改作業(yè)，屬于典型的兩家以上生產經(jīng)營單位交叉作業(yè)，四川斯科特機械設備有限公司和重慶銅梁西南水泥有限公司雙方均不能提供板式喂料機施工技改過程中的安全風險分析報告，交叉作業(yè)管理職責不清，安全風險管理失控。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十五條“兩個以上生產經(jīng)營單位在同一作業(yè)區(qū)域內進行生產經(jīng)營活動，可能危及對方安全生產的，應當簽訂安全生產管理協(xié)議，明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施，并指定專職安全管理人員進行安全檢查與協(xié)調”。

（二）事故發(fā)生的直接原因

1.事故的直接原因。

（1）環(huán)境危險因素

重慶銅梁西南水泥有限公司發(fā)生事故的設備安裝在一個較為狹小空間的工作環(huán)境之中，設備尾部與擋墻之間的距離經(jīng)現(xiàn)場測量，只有1370mm，工人在進行清理積料作業(yè)，當危險來臨時，沒有避險空間，不符合《生產設備安全衛(wèi)生設計總則》（GB5083-1999）“5·7 ?生產設備上供人員作業(yè)的工作位置應安全可靠，其工作空間應保證操作人員的頭、臂、手、腿、足在正常作業(yè)中有充分的活動余地。危險作業(yè)點應留有足夠的退避空間?！钡南嚓P要求。本設備的尾部與擋墻之間的距離不滿足“危險作業(yè)點應留有足夠退避空間”標準要求。

（2）物的不安全狀態(tài)

四川斯科特機械設備有限公司在對二線破碎系統(tǒng)板事故設備板式喂料機傳動鏈條解鏈時采取了安全措施，但在撤除安全措施后沒有采取穩(wěn)固喂料機鏈條的措施（解開的板鏈上方未進行錨固），且板式喂料機是處于傾斜狀態(tài)（約25度坡度）。

（3）人的不安全行為

重慶銅梁西南水泥有限公司在喂料機尾部與擋墻之間的3名作業(yè)人員將板式喂料機尾部積料進行清理后，導致已經(jīng)被解鏈后的喂料機鏈條由于自重和坡度的原因失穩(wěn)下滑，造成自身被擠壓在無避險空間的狹窄區(qū)域內死亡。

（三）事故發(fā)生的間接原因

1．重慶銅梁西南水泥有限公司企業(yè)主體責任落實不到位，主要表現(xiàn)為：

（1）事故隱患排查不到位，在進行清理積料作業(yè)時，沒有對喂料機解鏈后的安全風險進行分析評估，未采取有效的技術和管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除板式喂料機板鏈處于解開狀態(tài)且未錨固的事故隱患。

（2）現(xiàn)場安全管理不到位，違章指揮，盲目施工。教育督促謝*亮、李*榮、張*明等作業(yè)人員嚴格執(zhí)行公司的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不力，謝*亮、李*榮、張*明等作業(yè)人員未采取有效的防范措施以及事故應急措施。

（3）未對四川斯科特機械設備有限公司制定的波棍機改造項目施工方案進行認真審查審核，導致該專項施工方案流于形式，缺乏必要的施工安全措施，無針對性和可行性。

2．外委單位四川斯科特機械設備有限公司企業(yè)主體責任落實不到位，主要表現(xiàn)為：

（1）對板式喂料機解鏈后未采取穩(wěn)固喂料機鏈條的安全措施消除事故隱患。明知解鏈后清理起穩(wěn)固作用的積料會增大板喂料機鏈條下滑的事故風險，未對銅梁西南水泥有限公司做任何風險告知或技術交底。

（2）未在現(xiàn)場按照安全施工方案設置安全警示告知牌，未見任何風險警示標志（尤其是解鏈后的安全風險警示）。

（四）事故性質

認定本次事故是一起由于重慶銅梁西南水泥有限公司和四川斯科特機械設備有限公司安全管理不到位，事故隱患排查不徹底造成的較大生產安全責任事故。

五、相關單位履職情況

（一）西南水泥有限公司

2018年將外委單位四川斯科特機械設備有限公司納入黑名單管理，當時公司無制度規(guī)定，人為主觀因素大。2019年解除四川斯科特機械設備有限公司投標黑名單限制時，考核體系不科學，考核指標設置不合理，四川斯科特機械設備有限公司輕易獲取投標資格。

（二）銅梁高新區(qū)管委會

重慶銅梁高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)管委會作為屬地監(jiān)管部門，督促生產經(jīng)營單位依法落實安全生產主體責任。

2018年重慶銅梁西南水泥有限公司“2.7”安全事故后，將重慶銅梁西南水泥有限公司列入2019年度監(jiān)督檢查計劃，但2020年未按照相關規(guī)定列入年度監(jiān)督檢查計劃。

2019年對重慶銅梁西南水泥有限公司進行例行檢查時未按照制定的年度檢查計劃的相關檢查內容進行檢查，未針對事故原因及防范措施開展檢查。未發(fā)現(xiàn)和督促重慶銅梁西南水泥有限公司主要負責人長期不到公司履行安全生產管理職責。

（三）銅梁區(qū)應急局

銅梁區(qū)應急管理局行使全區(qū)安全生產綜合監(jiān)督管理職責，指導協(xié)調、監(jiān)督檢查區(qū)政府有關部門和各鎮(zhèn)（街道）、管委會安全生產工作，組織開展安全生產巡查、考核工作，指導監(jiān)督相關行業(yè)企業(yè)安全生產標準化、安全預防防控體系建設等工作。

2018年重慶銅梁西南水泥有限公司發(fā)生“2·7”安全事故后，銅梁區(qū)應急管理局將該企業(yè)列入重點監(jiān)管對象，分別列入2019年和2020年度監(jiān)督檢查計劃，并按照監(jiān)督檢查計劃開展檢查工作。

疫情期間，將重慶銅梁西南水泥有限公司列為安全生產“一企一組”名單重點企業(yè)。2020年2月22日，組織專項檢查組赴重慶銅梁西南水泥有限公司指導疫情期間服務復工復產安全工作，查看企業(yè)恢復生產狀況，檢查企業(yè)安全生產“五到位情況”。

2020年5月9日，組織重慶銅梁西南水泥有限公司等41家涉爆粉塵企業(yè)參加應急部組織的工貿行業(yè)安全生產專題會議。

2020年5月14日，按照年度檢查計劃，對重慶銅梁西南水泥有限公司開展例行檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患2條，下達責令限期整改指令書，2020年5月27日整改完畢，到現(xiàn)場復查整改情況，并出具整改復查意見書，形成閉環(huán)管理。

未發(fā)現(xiàn)和督促重慶銅梁西南水泥有限公司副總經(jīng)理蔣*橋（主持工作）長期不到公司履行安全生產管理職責。

（四）銅梁區(qū)經(jīng)濟和信息化委員會

銅梁區(qū)經(jīng)濟和信息化委員會作為工業(yè)企業(yè)行業(yè)主管部門，負責擬定工業(yè)、通信業(yè)、船舶制造等行業(yè)安全生產應急管理制度和規(guī)定、辦法并負責組織實施，指導相關行業(yè)加強安全生產管理，指導重點行業(yè)排查治理隱患。

銅梁區(qū)經(jīng)濟和信息化委員會均制定2018年、2019年和2020年年度安全生產監(jiān)督檢查計劃，監(jiān)督檢查計劃編制不科學不具體，檢查企業(yè)重復率較高，重慶銅梁西南水泥有限公司2018年2月7日發(fā)生一起安全事故，未將重慶銅梁西南水泥有限公司納入2019年年度監(jiān)督檢查計劃，未對重慶銅梁西南水泥有限公司開展相應檢查。日常檢查走過場，未按照監(jiān)督檢查計劃既定的內容開展監(jiān)督檢查。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）建議移送司法機關處理人員

1.吳*祖，重慶銅梁西南水泥有限公司運行室破碎系統(tǒng)負責人，實際負責組織清料施工作業(yè)，違反公司安全管理規(guī)定，不正確履行安全生產管理職責，清料作業(yè)未進行風險分析，未采取措施消除事故隱患，違章指揮冒險作業(yè)，對本次事故負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關調查處理。

2.對其他涉嫌違反刑法的相關責任人員，建議由司法機關進一步調查處理。

（二）相關企業(yè)人員處理建議

1.蔣*橋，男，40歲，中共黨員，重慶銅梁西南水泥有限公司副總經(jīng)理（主持工作），黨支部書記，重慶銅梁西南水泥有限公司安全生產第一責任人，不正確履行安全生產管理職責，未認真落實本單位安全生產責任制，制度落實不力，安全責任缺位，對本次事故負有責任，建議由西南水泥有限公司紀委按照管理權限給予記過處分，并免職。

2.姜*，男，46歲，重慶銅梁西南水泥有限公司副總經(jīng)理（分管生產），不正確履行安全生產管理職責，檢維修作業(yè)未牽頭開展安全風險分析評估，對本次事故負有責任，建議由西南水泥有限公司紀委按照管理權限給予記過處分，并免職。

3.張*，男，38歲，重慶銅梁西南水泥有限公司生產部部長助理，履行職責不到位，未督促制定切實可行的檢修方案，未采取有效措施消除檢維修作業(yè)現(xiàn)場的事故隱患，對本次事故負有責任，建議由西南水泥有限公司紀委按照管理權限給予警告處分。

4.盧*，男，43歲，重慶銅梁西南水泥有限公司生產部預維室主任，履行職責不到位，未對檢維修作業(yè)作出相應風險評估，未跟進四川斯科特機械設備有限公司的安全管理，對本次事故負有責任，建議由西南水泥有限公司紀委按照管理權限給予警告處分。

5.方*嶺，女，39歲，中共黨員，重慶銅梁西南水泥有限公司生產部副部長（主持工作），履行職責不到位，督促、協(xié)調生產部各部門履行安全生產職責不力，建議重慶銅梁西南水泥公司按照企業(yè)規(guī)章制度進行處理。

6.李*國，男，46歲，重慶銅梁西南水泥有限公司安全環(huán)保辦公室主任，履行職責不到位，督促、指導公司各部門履行安全生產職責不力，建議重慶銅梁西南水泥公司按照企業(yè)規(guī)章制度進行處理。

7.楊*成，男，49歲，中共黨員，川渝西南有限公司副總裁，主管生產安全，對企業(yè)安全工作不重視，未嚴格督促落實安全生產責任制，對重慶銅梁西南水泥有限公司負責人安全責任缺位失察，未認真總結事故教訓，不正確履行安全生產職責，對本次事故負有領導責任，建議由西南水泥有限公司紀委按照管理權限給予記過處分。

8.白*，男，53歲，西南水泥有限公司黨委書記、執(zhí)行總裁，川渝西南有限公司黨委書記、總裁，川渝西南有限公司安全生產第一責任人，對企業(yè)安全工作不夠重視，未嚴格督促落實安全生產責任制，安全管理主體責任落實不到位，對本次事故負有領導責任，建議由中國建材股份有限公司紀委給予誡勉談話。

（三）建議移交紀委建委處理建議

對在事故調查過程發(fā)現(xiàn)的銅梁高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)管委會、銅梁區(qū)應急管理局、銅梁區(qū)經(jīng)濟和信息化委員會的公職人員履職方面的問題線索及相關材料，移交銅梁區(qū)紀委監(jiān)委調查處理。

（四）建議作出書面檢查的單位

1.責成西南水泥有限公司向中國建材股份有限公司作出書面檢查。

2.責成銅梁高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)管委會、銅梁區(qū)應急管理局、銅梁區(qū)經(jīng)濟和信息化委員會向銅梁區(qū)人民政府作出書面檢查。

（五）建議給予行政處罰人員和單位

1.?蔣*橋，重慶銅梁西南水泥有限公司副總經(jīng)理（主持工作），履行職責不到位，對本單位的安全生產工作督促、檢查不力，沒有及時消除生產安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第五項的規(guī)定，對本次事故負有責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第二項之規(guī)定，建議對其處以罰款的行政處罰。

2.?重慶銅梁西南水泥有限公司，作為生產經(jīng)營單位，不滿足《生產設備安全衛(wèi)生設計總則》（GB5083-1999）5.7規(guī)定的安全條件從事生產作業(yè)，未對喂料機解鏈后的安全風險進行分析評估，未采取有效的技術和管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除板式喂料機板鏈處于解開狀態(tài)且未錨固的事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十七條、第三十八條第一款的規(guī)定，對本次事故負有責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第二項之規(guī)定，建議對其處以的行政處罰。

3．曾*亮，四川斯科特機械設備有限公司法定代表人，安全生產主要負責人，履行職責不到位，對本單位的安全生產工作督促、檢查不力，沒有及時消除生產安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第五項的規(guī)定，對本次事故負有責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第二項之規(guī)定，建議對其處以罰款的行政處罰。

4. 四川斯科特機械設備有限公司，作為生產經(jīng)營單位，在交叉作業(yè)現(xiàn)場未設置喂料機板鏈解鏈后的安全風險警示標志標識，未采取安全措施消除解鏈后喂料機板鏈下滑的事故隱患，對本次事故負有責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十二條、第三十八條第一款的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第二項之規(guī)定，建議對其處以罰款的行政處罰。

（六）其他人員處理建議

1.?毛*明，四川斯科特機械設備有限公司項目經(jīng)理，履行職責不到位，建議四川斯科特機械設備有限公司按照企業(yè)規(guī)章制度進行處理。

2. 建議西南水泥有限公司和四川斯科特機械設備有限公司按照公司安全生產規(guī)章制度對涉及本次事故的其他相關責任人員進行處理。

七、事故防范和整改措施

為了從此次事故中深刻汲取教訓，避免和預防類似事故再次發(fā)生，針對本次事故的特點，提出如下建議：

（一）切實提高政治站位，進一步強化安全生產紅線意識。十八大以來，習近平總書記對安全生產工作作出一系列重要指示批示，強調發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價，這要作為一條不可逾越的紅線。銅梁區(qū)黨委政府及其有關部門要深刻吸取事故教訓，牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經(jīng)營必須管安全”的原則， 始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。

（二）西南水泥有限公司要充分認識到做好當前安全生產工作極端重要性，堅決遏制事故頻發(fā)的不利勢頭。安全生產穩(wěn)定關系到企業(yè)發(fā)展大局，關系到每個職工的切身利益，要牢固樹立紅線意識，堅決克服麻痹大意思想和僥幸心理，要深刻吸取近期公司發(fā)生各類安全生產事故教訓，強化分析研判，認真總結，查找不足，做到舉一反三，警鐘長鳴。要切實承擔安全生產主體責任，狠抓各項措施落實，主動擔當作為，認真履職盡責，在做好安全生產方面樹立良好旗幟。

（三）西南水泥有限公司要強化風險管控的理念，牢固樹立風險意識。全面排查、辨識、評估安全風險，落實風險管控責任，采取有效措施控制較大、重大安全風險，對風險點實施標準化管控。健全完善隱患排查治理體系，按照管控措施清單，全面排查、及時治理、消除事故隱患，對隱患排查治理實施閉環(huán)管理。要嚴格各項工作措施，切實加強外委單位安全管理和動態(tài)監(jiān)督。進一步細化對外委單位的準入機制及考核機制。要建立健全各項安全規(guī)章制度，強化安全考核考評，進一步優(yōu)化企業(yè)管理模式，明確安全生產主要負責人制度，督促下屬企業(yè)主要負責人履行管理職責，督促所屬企業(yè)嚴格落實生產作業(yè)各項安全措施。

（四）重慶銅梁西南水泥有限公司要規(guī)范作業(yè)流程，落實安全責任和安全措施。嚴格審查審核施工作業(yè)方案，要明確專門人員對配合交叉施工作業(yè)進行統(tǒng)一管理、協(xié)調、指揮。要加強對外委單位施工作業(yè)安全生產風險辨識管控，及時發(fā)現(xiàn)和消除相互交叉作業(yè)、配合協(xié)調作業(yè)中可能存在的事故隱患及問題。結合實際健全完善特殊作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行動火、進入受限空間等特殊作業(yè)審批管理。

（五）重慶銅梁西南水泥有限公司要強化安全教育培訓，提升各類人員安全管理素質。加強企業(yè)主要負責人和安全生產管理人員的教育培訓工作，加大培訓、考核力度，提升安全管理能力水平，強化職工安全生產意識，提升職工專業(yè)技術水平，杜絕“三違”行為，要嚴格外委單位和作業(yè)人員的資質條件審核，將外來人員作業(yè)統(tǒng)一納入本單位安全管理范圍，嚴禁“以包代管”、失管漏管。要加強外來作業(yè)人員的安全教育培訓，必須經(jīng)培訓考核合格后方可進場作業(yè)。嚴格作業(yè)前的風險交底、技術交底和安全交底，落實全程作業(yè)安全監(jiān)督，強化作業(yè)過程管控，確保作業(yè)安全。

（六）四川斯科特機械設備有限公司要進一步加強企業(yè)主體責任的落實，不斷健全安全隱患排查及治理制度，建立健全全員安全生產責任制，督促本單位的作業(yè)人員遵守安全生產法律、法規(guī)，督促安全管理人員認真履行職責，落實現(xiàn)場管理的各項安全措施。強化對作業(yè)現(xiàn)場環(huán)境的安全性分析，開展維修作業(yè)前要根據(jù)施工現(xiàn)場的具體情況充分分析作業(yè)過程中的安全風險及防范措施，要制定完善施工作業(yè)方案，按照相關施工方案進行規(guī)范施工。存在交叉作業(yè)和配合作業(yè)的現(xiàn)場，要加強與協(xié)作單位的溝通交流，要進行統(tǒng)一協(xié)調配合施工，確保安全文明施工。

（七）銅梁區(qū)有關部門要進一步加強組織領導，層層落實安全責任。要強化對安全生產形勢的分析，根據(jù)地區(qū)生產企業(yè)特點，針對重點、難點問題，采取果斷措施，嚴細事故防范。要切實落實行業(yè)監(jiān)管責任，加強對本行業(yè)領域安全生產工作的指導與監(jiān)管。要加大監(jiān)管執(zhí)法力度，持續(xù)開展大排查大整治大執(zhí)法和安全生產三年整治行動，始終保持執(zhí)法高壓態(tài)勢，對查出的重大隱患和問題、典型違法違規(guī)行為，通過聯(lián)合懲戒、媒體曝光、高限處罰等多種手段，提高企業(yè)違法成本，推動企業(yè)有效落實安全生產主體責任，堅決避免各類安全事故發(fā)生。

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“6·27”較大機械傷害事故調查組