事故經(jīng)過

2007 年12 月28 日零時左右，大慶煉化分公司腈綸廠成品車間二班正常接班，打包崗位的邢某、吳某、王某（女）等3 人啟動H1801B 打包機進行打包作業(yè)。在啟動打包機過程中，排料門發(fā)生夾毛，機器出現(xiàn)故障報警。班長劉某趕到現(xiàn)場指揮處理故障，劉某安排邢某在操作盤監(jiān)盤，自己到打包機的二層位置處理故障。故障排除后，劉某指示邢某進行預(yù)壓操作，在預(yù)壓頭下降過程中夾毛卡死，打包機再次停機。零時30 分左右，班長劉某聯(lián)系的保全工肇某推著手推電瓶車到達現(xiàn)場并將監(jiān)視窗打開，劉某與邢某二人交替站在升高為1.7 米的手推電瓶車上進行清理夾毛作業(yè)，由另一名打包工吳某負責(zé)監(jiān)護操作盤。

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4 時10 分左右，預(yù)壓頭上部積存的短纖基本清除，班長劉某在操作盤上進行開機操作，但未能升起預(yù)壓頭，此時邢某站在監(jiān)視窗前方的叉車上觀察，劉某告訴邢某不要動，他去打包機二層關(guān)閉風(fēng)線閥門，切斷打包機動力源，就在他轉(zhuǎn)身上樓時，突然聽到邢某的喊聲，回頭看邢某已經(jīng)被升起的預(yù)壓頭帶入打包機內(nèi)，班長劉某馬上返回到操作盤前，急忙按下“預(yù)壓啟動”按鈕，將預(yù)壓頭降下來，在聞聲趕來的班組其他成員的幫助下，將邢某從監(jiān)視窗中救出，邢某終因傷勢過重，搶救無效于當(dāng)日死亡。

事故原因

（一）直接原因

邢某安全意識淡薄，未按照腈綸廠打包機裝置操作規(guī)程中規(guī)定的清理夾毛作業(yè)程序進行作業(yè)，在未確認可靠停機的狀態(tài)下，盲目冒險將身體探入監(jiān)視窗內(nèi)執(zhí)行清毛作業(yè)，被突然動作的預(yù)壓頭帶入打包機內(nèi)造成胸腹部復(fù)合損傷，送醫(yī)院搶救無效死亡，是造成這起事故的直接原因。

（二）間接原因

1、當(dāng)班班長劉某作為現(xiàn)場直接指揮者，未按照腈綸廠打包機裝置操作規(guī)程中規(guī)定的打包機開車操作前要確保工作區(qū)無人的要求進行操作，在預(yù)壓監(jiān)視窗未關(guān)閉、邢某站在監(jiān)視窗前的情況下，班長劉某違反操作規(guī)程，進行手動試機作業(yè)是造成這起事故的間接原因。

2、煉化公司腈綸廠成品車間作為事故機械的直接管理使用部門，日常安全管理不嚴格，操作規(guī)程落實不到位，對事故風(fēng)險沒有足夠的重視和采取有效的對策措施，致使崗位操作人員嚴重違反操作規(guī)程，盲目違章冒險作業(yè)，也是造成這起事故的間接原因。

3、煉化公司腈綸廠對員工日常安全教育培訓(xùn)不力，雖然制定了詳細的安全操作規(guī)程，但操作規(guī)程在一線作業(yè)現(xiàn)場未嚴格得到貫徹執(zhí)行，導(dǎo)致一線作業(yè)人員風(fēng)險識別能力差，缺乏自我保護意識；日常安全檢查不細，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正違章作業(yè)現(xiàn)象，也是造成這起事故的間接原因。
事故教訓(xùn)及措施

1、嚴格按照《關(guān)于在煉化企業(yè)全面開展“學(xué)用規(guī)程，杜絕違章”工作的通知》（油煉化字〔2008〕4 號）要求，全面開展“學(xué)用規(guī)程，杜絕違章”工作。

切實實現(xiàn)“四有一卡”操作，提高規(guī)程執(zhí)行力。對執(zhí)行工作臺歷、操作指南、操作規(guī)定等日常操作，尤其是裝置開停工、檢維修、界面交接、事故處理等操作變更中存在的違章現(xiàn)象進行全面檢查，并落實整改。同時要仔細核查崗位操作規(guī)程是否存在要求不嚴不細和錯誤的現(xiàn)象，真正實現(xiàn)生產(chǎn)全過程的受控。

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2、針對此事故，各單位要舉一反三，認真汲取事故教訓(xùn)，對在合成樹脂、

橡膠、化肥、化纖等裝置使用的包裝機、打包機、碼垛機、疊絲機、傳送帶等包裝和傳送系統(tǒng)進行一次全面的排查。重點排查此類設(shè)備的設(shè)計、選型及安裝情況；

日常運行、維護和檢測情況；安全防護設(shè)施及報警連鎖裝置的完好投用情況等，對排查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患和風(fēng)險，要采取加裝防護欄，設(shè)置必要的聯(lián)鎖保護等可靠措施，真正實現(xiàn)設(shè)備的本質(zhì)安全。

3、對于包裝和傳送崗位的操作人員組織一次專項培訓(xùn)和考試，崗位技術(shù)培訓(xùn)的方式要有針對性，重點培訓(xùn)設(shè)備的工作原理和故障處理方法，以及崗位操作規(guī)程和操作卡片的學(xué)習(xí)掌握，真正做到“四懂三會”，做到理論和實際相結(jié)合，確保“三個百分之百”的落實，切實提高崗位員工的實際操作能力和處理故障能力。