2024年6月12日4時(shí)40分，位于平定縣張莊鎮(zhèn)張莊村的山西中燁新能源科技有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失195萬元。

6月12日，縣政府批準(zhǔn)成立了平定張莊山西中燁新能源科技有限公司“6·12”一般物體打擊事故調(diào)查組，由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣公安局、總工會、張莊鎮(zhèn)人民政府派員參加，并聘請有關(guān)方面的專家，全面開展事故調(diào)查工作。縣紀(jì)委監(jiān)委成立責(zé)任追究審查調(diào)查組同步開展問責(zé)調(diào)查工作。

事故調(diào)查組依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過事故現(xiàn)場勘查、調(diào)取資料、調(diào)查詢問、視頻分析、專家論證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)單位和人員的處理意見以及加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，平定張莊山西中燁新能源科技有限公司“6·12”物體打擊事故是一起因從業(yè)人員安全意識淡薄、對石墨化爐存在的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，企業(yè)安全防范設(shè)施不完善造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

山西中燁新能源科技有限公司成立于2021年3月11日，注冊地址為平定縣張莊鎮(zhèn)張莊村，統(tǒng)一社會信用代碼911************H，類型為其他有限責(zé)任公司，注冊資金1億元，經(jīng)營范圍為一般項(xiàng)目：電子專用材料制造；新興能源技術(shù)研發(fā)；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)，技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；企業(yè)管理咨詢；耐火材料銷售；建筑材料銷售；石墨及碳素制品制造、銷售等。該企業(yè)鋰電石墨負(fù)極材料項(xiàng)目于2021年5月開工建設(shè)、2023年10月轉(zhuǎn)入試生產(chǎn)。

該公司現(xiàn)有職工170人，下設(shè)綜合辦公室、安全監(jiān)察部、銷售部、財(cái)務(wù)部4個(gè)管理部室，以及煅燒車間、成型車間、培燒車間、機(jī)加工車間、1#石墨化提純車間、2#石墨化提純車間6個(gè)生產(chǎn)車間。公司法定代表人為張*杰（2023年5月份已退股，離開該公司），總經(jīng)理鄭*虎為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，生產(chǎn)副總經(jīng)理趙*成分管公司生產(chǎn)工作，安全監(jiān)察部長為劉*廣，車間主任張*負(fù)責(zé)1#石墨化車間生產(chǎn)安全工作。

（二）1#石墨化提純車間工藝流程簡述

高溫石墨化提純是鋰離子電池負(fù)極材料制造中的重要環(huán)節(jié)，通過高溫將坩堝產(chǎn)品中的無定型炭結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化為石墨晶體結(jié)構(gòu)，大幅提高產(chǎn)品熱、電傳導(dǎo)性、耐熱沖擊性、化學(xué)穩(wěn)定性等并提高產(chǎn)品的強(qiáng)度等技術(shù)指標(biāo)。1#石墨化提純車間（建有14條爐）采用內(nèi)串石墨化爐提純，直流供電（見圖1）。

圖1

《安全設(shè)施設(shè)計(jì)》明確的1#石墨化提純車間工藝流程：裝料—裝爐—坩堝入爐和填充電阻料—覆蓋填充保溫料—通電—冷卻、清爐—卸料等工藝步驟。石墨化爐一個(gè)生產(chǎn)周期一般為15～18天，其中通電時(shí)間占3～5天，停電后需靜置冷卻才將高溫改性制品清理出爐。

石墨化爐保溫料使用多功能吸料天車裝、出爐作業(yè)；生產(chǎn)時(shí)，將物料送至裝料平臺，采用負(fù)壓吸料設(shè)備將物料抽吸至料倉；在重力作用下由料倉放料口放料至坩堝內(nèi)。該吸料設(shè)備及料倉在車間頂部設(shè)置有運(yùn)行軌道，可以在車間內(nèi)移動吸料及裝料。裝料完畢后蓋上坩堝蓋子，將坩堝密閉。

事發(fā)時(shí)，5#爐處于填充覆蓋保溫料階段，其實(shí)際工藝流程：坩堝全部裝入爐后，在爐芯與爐墻之間填充保溫料、在窯爐頂部覆蓋保溫料，采用行車一掛四吊鉤吊運(yùn)4噸袋保溫料，作業(yè)人員站在爐墻上使用壁紙刀對噸袋底部進(jìn)行劃口放料填充、覆蓋。4#爐處于冷卻階段。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急處置和善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

2024年6月11日夜班，1#石墨化提純車間當(dāng)班共4人，班長為張*紅，職工為趙*國、賈*濤、王*陽。張*紅安排賈*濤在12#爐出爐，王*陽、趙*國和張*紅3人對5#爐裝爐。6月12日4時(shí)許，王*陽在5#石墨化爐西側(cè)操作多功能吸料天車平整填充的保溫料，張*紅和趙*國在5#爐東側(cè)添補(bǔ)保溫料。4時(shí)21分，張*紅用北東4#行車采用一掛四吊鉤吊運(yùn)4袋噸袋保溫料，對5#爐頂部進(jìn)行補(bǔ)料填充。4時(shí)40分，趙*國沿4#和5#爐中間爐墻走到噸袋吊鉤北側(cè)，躬身（背向4#爐）對第3袋保溫料進(jìn)行劃口放料時(shí)，袋身突然斷裂，泄落的保溫料撞擊其頭部，致使趙*國仰面跌入4#爐內(nèi)（4#爐表面溫度約1000℃）并瞬間起火燃燒。（見視頻截圖2、圖3）

圖2

圖3

位于噸袋南側(cè)的張*紅見狀后，立即跑過去進(jìn)行施救未果，隨即撥打電話匯報(bào)車間主任張*。

（二）事故報(bào)告情況

事故發(fā)生后，車間主任張*立即向生產(chǎn)副總經(jīng)理趙*成報(bào)告事故情況，5時(shí)20分趙*成將事故情況報(bào)告給總經(jīng)理鄭*虎，6時(shí)20分在生產(chǎn)副總經(jīng)理辦公室回看事發(fā)監(jiān)控的鄭*虎安排辦公室主任趙*明向平定縣應(yīng)急管理局報(bào)告了事故情況。平定縣應(yīng)急管理局接報(bào)后分別于6時(shí)41分、6時(shí)47分、6時(shí)50分向陽泉市應(yīng)急管理局、縣委辦和縣政府辦上報(bào)了事故情況。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后，張莊鎮(zhèn)人民政府組織企業(yè)積極與遇難人員家屬進(jìn)行溝通、協(xié)商，死者已于7月25日安葬，善后工作基本完成。

三、應(yīng)急處置評估情況

經(jīng)事故調(diào)查組對應(yīng)急處置情況進(jìn)行評估，認(rèn)為：

（一）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置得當(dāng)。2024年6月12日4時(shí)40分事故發(fā)生后，瞬間起火燃燒，火情無法控制，事故現(xiàn)場人員試圖施救傷員，未果，立即電話報(bào)告車間主任，未造成二次事故。

（二）事故上報(bào)不及時(shí)。事故發(fā)生后，山西中燁新能源科技有限公司負(fù)責(zé)人未按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條[1]規(guī)定的時(shí)間上報(bào)，屬于遲報(bào)事故。

四、事故現(xiàn)場勘查情況

事故調(diào)查組組織專家對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘查。具體情況如下：

1.?正在冷卻的4#爐表面溫度約1000℃。

2. 5#爐上方行車吊鉤上的噸包已燃燒大半，未燒盡部分依然在吊鉤上懸掛，噸袋吊帶未向下延伸，吊鉤下方堆積有被引燃的保溫料。

3.?1#石墨化提純車間使用內(nèi)串式石墨化爐，爐體長42.8m，寬3.8m，爐深3m。（見圖1） ????4.?噸袋掛鉤距5#石墨化爐頂部約2.7m。（見圖4）

圖4

[1]?《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第九條：事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。

5.所有爐窯周邊未見安全防范設(shè)施。

五、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

本次事故造成1人死亡。

死者趙*國，男，39周歲，身份證號：140321*********X，家庭住址：山西省平定縣冠山鎮(zhèn)東門街城南五期4號樓2單元202號。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計(jì)，本起事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失195萬元。

六、事故發(fā)生的直接原因

（一）1#石墨化提純車間出裝爐工趙*國安全意識淡薄，對石墨化爐存在的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，在對5#石墨化爐頂部進(jìn)行補(bǔ)料填充作業(yè)過程中，站在4#-5#石墨化爐中間爐墻（寬0.8m）上，用壁紙刀割行車吊鉤上噸袋底料口系繩，噸袋上部（與爐墻垂距約2.7m處）袋身突然斷裂，被泄落的保溫料撞擊后仰面跌入4#石墨化爐，并瞬間起火燃燒。

（二）山西中燁新能源科技有限公司未按照《安全設(shè)施設(shè)計(jì)》裝、出爐工藝流程要求，采用吸料天車裝、出爐作業(yè)[2]，為省工省時(shí)，習(xí)慣性將購進(jìn)的噸袋料直接用行車運(yùn)至石墨化爐上

[2]?《山西中燁新能源科技有限公司鋰電池負(fù)極材料項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)》：工藝流程：7.石墨化提純處理：（1）裝料：石墨化爐保溫料采用吸料天車裝、出爐作業(yè)，采用單柱裝爐方式；生產(chǎn)時(shí)，物料送至高溫改性車間裝料平臺，采用負(fù)壓吸料設(shè)備將物料抽吸至料倉，在重力作用下由料倉放料口放料至坩堝內(nèi)。該吸料設(shè)備及料倉在廠房。

方，人工操作卸料、鋪料[3]。

七、存在的主要問題

（一）事故企業(yè)主要問題

1.山西中燁新能源科技有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第一款[4]的規(guī)定，對1#石墨化提純車間安全風(fēng)險(xiǎn)辨識評估不到位，未針對安全風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)制定有效的安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施。

3.山西中燁新能源科技有限公司違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十九條[5]的規(guī)定，未制定落實(shí)防止作業(yè)人員高處墜落或灼燙的安全防范措施。

4.山西中燁新能源科技有限公司安全管理人員違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條[6]的規(guī)定，組織安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，沒有切實(shí)提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識；檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況不到位，未及時(shí)排查爐窯之間爐墻上行人、站在爐墻上作業(yè)、吊運(yùn)未用吊帶全包底部的噸袋存在的生產(chǎn)安全事故隱患，未提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議。

臺，采用負(fù)壓吸料設(shè)備將物料抽吸至料倉，在重力作用下由料倉放料口放料至坩堝內(nèi)。該吸料設(shè)備及料倉在廠房頂部設(shè)置有運(yùn)行軌道，可以在廠房內(nèi)移動吸料及裝料。裝料完畢后蓋上坩堝蓋子，將坩堝密閉。

[3]?《炭素生產(chǎn)安全衛(wèi)生規(guī)程》（GB 15600-2008）6.9.1：石墨化爐應(yīng)符合下列要求：—爐子基礎(chǔ)不應(yīng)有水滲漏，炭黑填充料不應(yīng)受潮；—鋪料及產(chǎn)品的裝、出爐，應(yīng)采用機(jī)械操作；—串接式石墨化爐爐體應(yīng)加罩，填充料應(yīng)采取機(jī)械輸送；—生產(chǎn)高純石墨制品的石墨化爐應(yīng)加罩，煙氣應(yīng)進(jìn)行處理，符合標(biāo)準(zhǔn)后才能排放。

[4]?《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控制度，按照安全風(fēng)險(xiǎn)分級采取相應(yīng)的管控措施。

[5]?《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十九條：生產(chǎn)經(jīng)營單位采用新工藝、新技術(shù)、新材料或者使用新設(shè)備，必須了解、掌握其安全技術(shù)特性，采取有效的安全防護(hù)措施，并對從業(yè)人員進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。

[6]?《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé):（一）組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；（三）組織開展危險(xiǎn)源辨識和評估，督促落實(shí)本單位重大危險(xiǎn)源的安全管理措施；（四）組織或者參與本單位應(yīng)急救援演練；（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；（七）督促落實(shí)本單位安全生產(chǎn)整改措施。

5.山西中燁新能源科技有限公司主要負(fù)責(zé)人違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條[7]的規(guī)定，未健全出（裝）爐作業(yè)人員安全生產(chǎn)責(zé)任制、未制定出（裝）爐崗位操作規(guī)程；未組織制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除爐墻上作業(yè)、吊運(yùn)前未檢查噸袋吊帶情況等生產(chǎn)安全事故隱患。

（二）屬地政府和監(jiān)管部門主要問題

1.張莊鎮(zhèn)人民政府未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，對屬地企業(yè)安全教育培訓(xùn)督促指導(dǎo)不到位，對屬地企業(yè)安全的督查、檢查、巡查不深不細(xì)，對企業(yè)安全隱患排查的監(jiān)管不到位。

2.縣應(yīng)急管理局安全監(jiān)督檢查不深入不細(xì)致，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)未健全出裝爐作業(yè)人員安全生產(chǎn)責(zé)任制、未制定出裝爐崗位操作規(guī)程、1#石墨化提純車間安全風(fēng)險(xiǎn)辨識評估不到位等隱患問題。

八、對事故相關(guān)責(zé)任人員及單位的處理建議

針對這起事故，事故調(diào)查組建議給予行政處罰4人、黨紀(jì)政務(wù)處分2人、組織處理4人。建議由平定縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條[8]和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條[9]之規(guī)定對事故單位及相關(guān)責(zé)任人給予行政處罰。