2023年9月16日13時33分許，楊僑鎮(zhèn)塔東辦事處長坑口水庫除險加固工程工地在設(shè)備維修作業(yè)時，發(fā)生一起物體打擊事故，施工作業(yè)人員在維修旋噴樁機過程中鉆管的鐵架突然斷裂，砸傷現(xiàn)場1名作業(yè)人員，經(jīng)送醫(yī)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失125萬元。

2023年9月18日，市安委辦對該起事故的調(diào)查處理工作進(jìn)行掛牌督辦。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，2023年9月25日，縣人民政府成立了由縣應(yīng)急管理局、縣水利局、縣公安局、縣市場監(jiān)管局、縣住建局、縣人社局、縣總工會以及楊僑鎮(zhèn)政府等部門人員組成的博羅楊僑長坑口水庫除險加固工程工地“9·16”一般物體打擊事故調(diào)查組（博府辦函〔2023〕68號），縣紀(jì)委監(jiān)委同步成立追責(zé)問責(zé)組，全面開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，按照事故調(diào)查有關(guān)規(guī)定和程序認(rèn)真開展事故調(diào)查工作，通過現(xiàn)場勘查、檢查，詢問有關(guān)人員、查閱資料等工作，認(rèn)定了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，博羅楊僑長坑口水庫除險加固工程工地“9·16”一般物體打擊事故是一起因員工違章進(jìn)行檢維修作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

建設(shè)單位：博羅縣水務(wù)工程建設(shè)管理中心，系博羅縣水利局下屬事業(yè)單位，項目負(fù)責(zé)人張某仰，技術(shù)負(fù)責(zé)人張某華，均為水利局事業(yè)編制人員。

施工單位：廣東桂達(dá)建設(shè)工程有限公司（以下簡稱：桂達(dá)公司），系一家在博羅縣市場監(jiān)督管理局登記注冊的有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼9144132XXXXXXXXJ，法定代表人：晚某某，經(jīng)營范圍水利水電工程施工總承包、水利水電工程設(shè)計、建筑工程施工總承包、房屋建筑設(shè)計、市政公用工程施工總承包、建筑裝修裝飾工程、幕墻工程、城市及道路照明工程、環(huán)保工程、管道工程、城市園林綠化工程、土石方工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、機電安裝工程、公路工程、建筑金屬門窗護(hù)欄工程、消防設(shè)施工程、橋梁與隧道工程、地基與基礎(chǔ)工程、建筑防水工程、拆除工程、建筑智能化系統(tǒng)、安防系統(tǒng)的設(shè)計施工；機械設(shè)備租賃、安裝、拆卸；古建筑工程；起重設(shè)備安裝與拆除工程；廣告工程；拆遷工程；堤防工程；防雷工程；供、受電設(shè)施工程；河湖整治工程；建設(shè)工程勞務(wù)分包；預(yù)應(yīng)力工程；防腐防水保溫工程；腳手架工程。營業(yè)期限自2015年5月13日至長期，登記住所：博羅縣羅陽街道博惠路XXX號（僅限辦公）。項目負(fù)責(zé)人晚某某，安全管理人員柯某某。

監(jiān)理單位：惠州市東江水利工程建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡稱：東江監(jiān)理公司），系一家在惠城區(qū)市場監(jiān)督管理局登記的有限責(zé)任公司，法定代表人：吳某某，經(jīng)營范圍：工程管理服務(wù)；招投標(biāo)代理服務(wù)，水利相關(guān)咨詢服務(wù)。許可項目：建設(shè)工程監(jiān)理，水利工程建設(shè)監(jiān)理。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。長坑口水庫除險加固工程項目監(jiān)理負(fù)責(zé)人王某某。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

施工單位桂達(dá)公司提供了長坑口水庫除險加固工程項目的安全管理機構(gòu)設(shè)置、安全教育培訓(xùn)制度、在崗人員三級教育培訓(xùn)、安全技術(shù)交底單等安全管理方面資料，未見施工人員胡某軍、胡某俊的聘用合同、勞動防護(hù)用品發(fā)放記錄，胡某軍、胡某俊兩人崗前三級教育培訓(xùn)時間僅8小時。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年9月16日13時33分許，桂達(dá)公司施工人員胡某俊、胡某軍在塔東辦事處長坑口水庫維修錨固旋樁鉆機。胡某軍在鉆機主體設(shè)備旁操作液壓升降桿將塔架放平，胡某俊配合移動塔架撐桿，在塔架放平過程中，第一節(jié)連接處螺栓突然崩脫，導(dǎo)致塔架第二節(jié)以上部分突然斷裂倒塌，倒塌的鐵架最末端中部砸到胡某俊頭部和腳部致其重傷，胡某軍立即撥打120急救電話。14時30分許，傷者胡某俊被轉(zhuǎn)移至博羅縣楊僑鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行急救。15時15分許胡某俊經(jīng)搶救無效宣告死亡。

（四）事故現(xiàn)場情況

事故發(fā)生在塔東辦事處長坑口水庫除險加固工程項目辦公樓前。

涉

事錨固式旋轉(zhuǎn)噴機六枚連接螺栓僅裝了四枚

安全帽處為死者受傷位置佩戴的安全帽被擊穿

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1.人員傷亡情況（1人死亡 ）

死者胡某俊，男，42歲，湖北武漢人，系桂達(dá)公司臨時聘用員工。

2.直接經(jīng)濟(jì)損失

2023年9月21日，桂達(dá)公司與死者家屬達(dá)成協(xié)議，由桂達(dá)公司賠償死者家屬125萬元，本次事故的直接經(jīng)濟(jì)損失暫定為125萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）信息報送及應(yīng)急處置情況

2023年9月16日13時33分許事故發(fā)生后，桂達(dá)公司員工立即撥打120急救電話。14時30分許將傷員轉(zhuǎn)移至博羅縣楊僑鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行急救。楊僑鎮(zhèn)派出所接警后，黨委副書記何啟文帶隊趕赴現(xiàn)場處置。15時15分許胡某俊經(jīng)搶救無效宣告死亡。18時16分，縣水利局通過粵政易將該起事故信息報告縣應(yīng)急管理局值班室。

（二）醫(yī)療救治和善后情況

15時15分許胡某俊經(jīng)搶救無效宣告死亡。9月21日死者家屬與桂達(dá)公司簽訂《一次性補償協(xié)議》，死者遺體于9月22日火化。

（三）事故應(yīng)急處置評估情況

事故發(fā)生后，桂達(dá)公司員工胡某軍、何某某等在場人員能第一時間響應(yīng)，迅速參加現(xiàn)場應(yīng)急處置，撥打報警電話，妥善處置事故，應(yīng)急措施得當(dāng)，未造成次生、衍生事故。

三、事故原因分析

（一）直接原因

事故調(diào)查組經(jīng)過深入調(diào)查和組織專家進(jìn)行論證，認(rèn)定事故的直接原因是：桂達(dá)公司租賃的錨固式旋樁噴機存在重大安全隱患1，施工作業(yè)人員違反維修作業(yè)操作規(guī)程2，在放平塔架的過程中，塔架液壓升降桿與塔架第一節(jié)連接處螺栓安裝數(shù)量不足，且螺栓生銹、老化，螺牙強度不夠，在放平過程中，螺栓崩脫導(dǎo)致塔架倒塌，胡某俊躲避方向選擇不當(dāng)，塔架第三節(jié)中部打擊到胡某俊頭部和腿部，加之胡某俊佩戴的安全帽不具備安全防護(hù)功能，造成胡某俊受傷，送醫(yī)救治無效死亡。

（二）事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況

事故鉆機塔架工作狀態(tài)（直立）時共24米高，包括液壓升降桿及3節(jié)鐵架制成的塔架。液壓升降桿及每節(jié)塔架均為6米長（高），塔架與鉆機液壓升降桿之間以及每一節(jié)鐵架之間用螺栓連接，液壓升降桿的作用是工作時將整個塔架升起，不使用或需要維修、拆卸時用其將塔架放下。本次事故是在將塔架放下維修作業(yè)時，第一節(jié)塔架與液壓升降桿連接處螺栓崩脫，塔架傾倒致胡某俊受傷，且胡某俊佩戴安全帽系防塵帽，不具備安全防護(hù)功能。胡某俊死亡原因：符合生前因腦出血而死亡。

（三）間接原因分析

1.桂達(dá)公司，安全管理制度不足，臨時招聘社會務(wù)工人員，未簽訂勞動合同3，在崗人員三級安全教育培訓(xùn)時間不足4，未經(jīng)考核合格即上崗作業(yè)，未對錨固旋樁鉆機維修作業(yè)風(fēng)險進(jìn)行辨識，未制定維修方案和操作規(guī)程，涉事機械為常州魯能機械廠生產(chǎn)，胡某軍、胡某俊持有的是無錫市安曼工程機械有限公司的培訓(xùn)證，不符合“一機一證”要求5。未向員工提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品。胡某俊、胡某軍佩戴的安全帽系胡某軍從市場上購買的一般安全帽，不具備安全防護(hù)功能6，塌架傾倒過程中，擊穿胡某俊佩戴的安全帽，導(dǎo)致其顱內(nèi)損傷致死。

2.監(jiān)理方負(fù)責(zé)人王某某，未認(rèn)真核實進(jìn)場施工設(shè)備安全情況，核實操作人員資質(zhì)情況，未預(yù)先對設(shè)備進(jìn)行安全隱患檢查，未制定錨固式旋轉(zhuǎn)噴機維修方案和操作規(guī)程。

四、有關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門存在的問題

博羅縣水務(wù)工程建設(shè)管理中心，作為業(yè)主單位，未有效督促監(jiān)理單位、施工單位加強安全管理，對施工單位聘用不符合資質(zhì)人員從事施工作業(yè)、勞動防護(hù)用品配備不足、新進(jìn)員工崗前教育培訓(xùn)時間不夠等行為失察失管，管行業(yè)必須管安全責(zé)任落實不力。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）對事故有關(guān)單位的處理建議

1.桂達(dá)公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，依法給予行政處罰。

2.東江監(jiān)理公司，未有效履行建設(shè)項目安全監(jiān)管責(zé)任，建議由縣水利局依法進(jìn)行處理。

（二）對事故單位有關(guān)人員的處理建議（2人）

1.晚某某，桂達(dá)公司派駐長坑口水庫除險加固工程項目主要負(fù)責(zé)人，未履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)7，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，依法給予行政處罰。

2.王某某，惠州市東江水利工程建設(shè)監(jiān)理有限公司派駐長坑口水庫除險加固工程項目監(jiān)理負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)項目安全生產(chǎn)管理工作。未履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)8，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，依法給予行政處罰。

（三）對行業(yè)監(jiān)管人員的處理建議

張某仰，男，漢族，27歲，系博羅縣水利局水務(wù)工程建設(shè)管理中心辦事員，事業(yè)編制，長坑口水庫除險加固工程項目建設(shè)方負(fù)責(zé)人，未有效督促監(jiān)理單位、施工單位加強安全管理，對施工單位聘用不符合資質(zhì)人員從事施工作業(yè)、勞動防護(hù)用品配備不足、新進(jìn)員工崗前教育培訓(xùn)時間不夠等行為失察失管。建議由派駐縣水利局紀(jì)檢組對其履職情況進(jìn)行立案調(diào)查。

張某華，男，漢族，35歲，系博羅縣水利局水利綜合事務(wù)中心辦事員，事業(yè)編制，長坑口水庫除險加固工程項目建設(shè)方技術(shù)負(fù)責(zé)人，未有效督促監(jiān)理單位加強設(shè)備隱患排查整治工作，建議由派駐縣水利局紀(jì)檢組給予誡勉處理。

（四）其他處理建議

建議責(zé)成縣水利局向縣委、縣政府作出深刻檢查。

六、事故主要教訓(xùn)

（一）參加各方責(zé)任不落實，安全管理工作缺位

桂達(dá)公司安排不具備資質(zhì)的人員操作機械設(shè)備，未制定機械設(shè)備維修操作規(guī)程，未嚴(yán)格落實崗前教育培訓(xùn)制度并未經(jīng)考核合格即上崗作業(yè)，未配備合格勞動防護(hù)用品。監(jiān)理負(fù)責(zé)人未對進(jìn)場施工設(shè)備進(jìn)行驗收，未認(rèn)真核實人員操作資質(zhì)，未及時發(fā)現(xiàn)設(shè)備重大事故隱患。建設(shè)單位未有效督促施工方、監(jiān)理方落實主體責(zé)任，安全檢查流于形式，對施工方、監(jiān)理方違法行為失察。

（二）設(shè)備操作人員違章作業(yè)，現(xiàn)場防護(hù)不足

錨固式旋轉(zhuǎn)噴機操作員胡某軍、胡某俊明知不具備操作常州魯能機械廠設(shè)備的資格，且維修作業(yè)一般至少需要3人配合將塔架放平，現(xiàn)場只有2人，監(jiān)護(hù)人員不足，導(dǎo)致胡某俊需在塔架倒塌方位來回穿梭作業(yè)，加之佩戴的安全帽不合格，躲避方向選擇錯誤，多種惡劣因素疊加引發(fā)事故。

（三）行業(yè)監(jiān)管部門落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不嚴(yán)不實

博羅縣水利局沒有嚴(yán)格落實“三管三必須”原則要求，縣水務(wù)工程建設(shè)管理中心作為業(yè)主單位，片面強調(diào)工程進(jìn)度和質(zhì)量，對安全生產(chǎn)工作不夠重視，對施工現(xiàn)場安全風(fēng)險認(rèn)識不足，未能及時督促施工方、監(jiān)理方落實責(zé)任，多次檢查均未發(fā)現(xiàn)人員崗前培訓(xùn)不足、無證作業(yè)、勞動防護(hù)用品不合格等安全隱患問題，行業(yè)監(jiān)管責(zé)任落實不力。

七、事故整改和防范措施

為深刻汲取事故教訓(xùn)，有效防范和堅決遏制此類事故再次發(fā)生，提出如下建議措施：

（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，樹牢安全發(fā)展理念

各鎮(zhèn)街、各部門要深入貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要講話和重要批示指示精神，堅持人民至上、生命至上，統(tǒng)籌發(fā)展和安全。按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求，狠抓各項防范措施落地見效。各鎮(zhèn)街、水利、住建、交通、市政等部門要深刻事故教訓(xùn)，深挖細(xì)究事故原因，開展本轄區(qū)、本行業(yè)企業(yè)警示教育，切實做到以案為鑒，舉一反三，守牢不發(fā)生事故底線。

（二）狠抓建筑施工領(lǐng)域?qū)ｍ椪?，夯實各方?zé)任

住建、交通、水利、市政等部門要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則要求，加強行業(yè)監(jiān)管力度，結(jié)合重大事故隱患專項排查整治2023行動，以起重機、高支模、深基坑工程等關(guān)鍵環(huán)節(jié)為重點，嚴(yán)格落實危大工程“六不施工”措施，切實抓緊抓實施工現(xiàn)場重大風(fēng)險管控。嚴(yán)格參建各方安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實，嚴(yán)厲打擊建筑施工特種作業(yè)人員無證上崗，高空作業(yè)防護(hù)不足，交叉作業(yè)監(jiān)護(hù)不到位等嚴(yán)重違法行為。

（三）強化教育培訓(xùn)力度，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平

建筑施工單位要落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，主要負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人，要帶頭建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確各部門安全管理職責(zé)和范圍，強化施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理；要深入開展安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制，及時發(fā)現(xiàn)消除生產(chǎn)安全事故隱患；要嚴(yán)格落實崗前三級教育培訓(xùn)制度，制定操作規(guī)程，搞好技術(shù)交底，讓作業(yè)人員熟悉崗位風(fēng)險，加強自身防范；要配齊合格的勞動防護(hù)用品，督促指導(dǎo)員工正確佩戴；要有針對性的開展生產(chǎn)安全事故應(yīng)急演練，提升從業(yè)人員防范化解風(fēng)險的能力水平。

1?塔架第一節(jié)和第二節(jié)連接桿設(shè)置六枚連接螺栓，實際只安裝了四枚，主要受力的兩枚螺栓因螺紋滑絲未安裝，導(dǎo)致承受的剪切力強度不足。

2?錨固式旋樁噴機維修作業(yè)要三人配合，一人操作機械將塔架放平，其他兩人左右配合移動支撐桿，將鐵架放平維修。

3?《安全生產(chǎn)法》第五十二條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位與從業(yè)人員訂立的勞動合同，應(yīng)當(dāng)載明有關(guān)保障從業(yè)人員勞動安全、防止職業(yè)危害的事項，以及依法為從業(yè)人員辦理工傷保險的事項。

4?桂達(dá)公司《安全生產(chǎn)規(guī)章制度》之安全教育培訓(xùn)制度4.4.1：新員工上崗前必須接受公司、項目部、班組三級安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，崗前累計培訓(xùn)時間不少于24小時，未經(jīng)教育培訓(xùn)或培訓(xùn)不合格的從業(yè)人員，不得安排上崗。

5?胡某俊持有無錫市安曼工程機械有限公司售后服務(wù)部培訓(xùn)中心頒發(fā)的證書之第四條：此證只限證明持證人可以操作無錫市安曼工程機械有限公司產(chǎn)品之用途，不具有其他法律效力。

6?《安全生產(chǎn)法》第四十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。

7《安全生產(chǎn)法》第二十條：生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：

（一）建立健全并落實本單位全員安全責(zé)任制，加強安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；

（二）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；

（三）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；

（四）保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施；

（五）組織建立并落實安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；

（六）組織制定并實施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；

（七）及時、如實報告生產(chǎn)安全事故。

8?《安全生產(chǎn)法》第二十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：

（一）組織或者參與擬訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；

（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；

（三）組織開展危險源辨識和評估，督促落實本單位重大危險源的安全管理措施；

（四）組織或者參與本單位應(yīng)急救援演練；

（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議

（六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；

（七）督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施。