2019年11月27日14時30分，我區(qū)蜆崗鎮(zhèn)肇慶市宏一再生資源利用有限公司在切割廢舊推車式干粉滅火罐時發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。

按照區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)的重要批示要求，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規(guī)定，2019年11月28日，我區(qū)成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，市公安局高要分局、區(qū)工信局、區(qū)人社局、區(qū)總工會、區(qū)消防大隊、蜆崗鎮(zhèn)人民政府有關(guān)人員組成的肇慶市高要區(qū)“11·27”事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請區(qū)監(jiān)察委、區(qū)檢察院派員參加。根據(jù)調(diào)查需要，事故調(diào)查組組織了機(jī)械工程師、消防工程師等共計3位專家組成專家組提供技術(shù)支撐服務(wù)。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、科學(xué)鑒定、綜合分析等手段，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故有關(guān)單位概況

肇慶市宏一再生資源利用有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼:91441283MA514QFM58，法定代表人：蔣傳防，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：肇慶市高要區(qū)蜆崗鎮(zhèn)工業(yè)園謝文輝廠房（即廣昆高速蜆崗出口往西南方向300米），注冊資本：人民幣伍佰萬元，成立日期：2017年12月14日，經(jīng)營期限：長期，經(jīng)營范圍：廢舊物資回收、加工（不含危險廢物）；建筑工程設(shè)備租賃；貨物進(jìn)出口（以上項目不含工商前置審批事項）。

（二）事故地點(diǎn)情況

經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場勘驗，肇慶市宏一再生資源利用有限公司剪機(jī)車間存放一臺液壓廢金屬剪斷機(jī)（以下簡稱剪機(jī)），剪機(jī)北面為廢料堆場，南面為剪料堆場。事故發(fā)生時剪機(jī)正在作業(yè)，事故發(fā)生位置為距離剪機(jī)東北面4米處。

（三）事故機(jī)械設(shè)備情況

事故機(jī)械設(shè)備為一臺江蘇華宏科技股份有限公司出廠的液壓廢金屬剪斷機(jī)，型號：Q43-3150型，出廠編號：17151，出廠日期為2017年12月。該剪機(jī)由主機(jī)（包括基座、刀架、壓料板等）、電氣系統(tǒng)及液壓系統(tǒng)組成，最大剪切力：3150 kN，最大壓料力：260 kN，對應(yīng)剪切工作長度1200mm，刀片最大開口：530mm，剪切頻率8-12次/分。該剪機(jī)剪切工作可選擇手動和自動兩種方式，選擇手動狀態(tài)后每按壓“剪切”按鈕，剪機(jī)完成一次從壓料→剪切→壓料松開→剪切回程的動作工作，而選擇自動狀態(tài)按下“剪切”按鈕后，則剪機(jī)將周而復(fù)始連續(xù)完成從壓料→剪切→壓料松開→剪切回程的動作循環(huán)工作。

經(jīng)專家組現(xiàn)場勘驗，事故剪機(jī)工作基本正常，事發(fā)時該剪機(jī)處于手動單次工作狀態(tài)。

（四）事故單位生產(chǎn)經(jīng)營活動概況

2019年11月27日14時，肇慶市宏一再生資源利用有限公司員工孫廣成、黃昌國、李永剛、李永付四人到剪機(jī)車間進(jìn)行廢料切割工序。該工序主要是將部分體積較大的廢料（回收廢鐵）切割分解成多份體積較小的廢料，以達(dá)到便于儲存和運(yùn)輸?shù)哪康摹?/p>

事故發(fā)生時，該四名員工正在切割一個廢舊手推式干粉滅火罐。經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場勘驗，該廢舊手推式干粉滅火罐滅火劑重量為35千克，有效噴射距離≥6米。

（五）事故人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成1人死亡。死者為孫廣成，男，漢族，45歲，住址：重慶市酉陽縣南腰界鄉(xiāng)鬧溪村7組。根據(jù)肇慶市第一人民醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書反映，死亡原因為胸腹部爆炸傷、胸腹部內(nèi)臟爆裂傷待排。

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣106萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年11月27日14時，肇慶市宏一再生資源利用有限公司員工孫廣成、黃昌國、李永剛、李永付四人到剪機(jī)車間進(jìn)行廢料切割工序。其中，孫廣成負(fù)責(zé)挑選廢料給李永剛、黃昌國進(jìn)行切割，李永付負(fù)責(zé)清理廢料堆場。14時30分，孫廣成挑選一個廢舊手推式干粉滅火罐給黃昌國進(jìn)行切割。黃昌國啟動開關(guān)進(jìn)行切割后，廢舊手推式干粉滅火罐切割物飛濺擊中距離剪機(jī)4米處的孫廣成胸腹部，孫廣成受傷倒地。

（二）事故應(yīng)急救援情況

黃昌國、李永剛、李永付在孫廣成受傷倒地后，立即跑過來將孫廣成抱起，并將事故情況通知廠長蔣傳建。蔣傳建接報后立即趕到現(xiàn)場進(jìn)行應(yīng)急處置，并撥打120急救電話。14時50分，傷者被送到肇慶市第一人民醫(yī)院進(jìn)行緊急搶救。15時58分，孫廣成經(jīng)搶救無效宣布死亡。

事故發(fā)生后，肇慶市宏一再生資源利用有限公司立即向肇慶市高要區(qū)蜆崗鎮(zhèn)人民政府報告事故情況。蜆崗鎮(zhèn)人民政府接報后立即成立專責(zé)小組趕赴事故現(xiàn)場，及時做好事故現(xiàn)場的保護(hù)工作，跟蹤安撫死者家屬情緒，并做好事故有關(guān)情況收集和報告。

肇慶市高要區(qū)應(yīng)急管理局接到事故情況報告后，立即協(xié)調(diào)蜆崗鎮(zhèn)人民政府全力指導(dǎo)事故相關(guān)單位做好事故的善后處理工作，并將事故初步情況向肇慶市高要區(qū)人民政府、肇慶市應(yīng)急管理局進(jìn)行報告。

經(jīng)事故調(diào)查組評估，現(xiàn)場作業(yè)人員在孫廣成受傷后有進(jìn)行應(yīng)急處置，救援過程無次生衍生事故發(fā)生，無救援人員傷亡，本次事故應(yīng)急救援工作處置及時、妥當(dāng)。

（三）事故善后處理情況

2019年11月29日，肇慶市宏一再生資源利用有限公司就補(bǔ)償問題與死者家屬達(dá)成一致意見并簽訂補(bǔ)償協(xié)議，該工亡補(bǔ)償金已全額支付完畢。

目前，事故的善后處理工作已妥善處理完畢，社會大局穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

孫廣成未預(yù)先對廢舊手推式干粉滅火罐內(nèi)膽進(jìn)行壓力釋放，當(dāng)剪機(jī)對帶有高壓氣體的滅火罐進(jìn)行剪切時，造成罐內(nèi)氣體瞬間釋放并形成大的爆破力，該爆破力使剪機(jī)無法壓緊剪切物件，造成廢舊手推式干粉滅火罐外罐體向兩側(cè)飛濺，擊傷4米外的孫廣成導(dǎo)致?lián)尵葻o效身亡。

（二）間接原因

1.肇慶市宏一再生資源利用有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。該公司雖已建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，但未組織擬訂本單位剪機(jī)車間操作規(guī)程，未對剪機(jī)車間的作業(yè)人員進(jìn)行崗位操作技能培訓(xùn)，未為剪機(jī)車間作業(yè)人員建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案。未在剪機(jī)車間周邊設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。

2.肇慶市宏一再生資源利用有限公司法定代表人蔣傳防未切實履行安全管理職責(zé)，一是未組織制定本單位剪機(jī)車間操作規(guī)程，二是未組織制定并實施本單位剪機(jī)車間安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，肇慶市高要區(qū)“11·27”一般物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

1.肇慶市宏一再生資源利用有限公司未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，在該起生產(chǎn)安全事故中負(fù)有責(zé)任，建議由肇慶市高要區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對其給予行政處罰。

2.蔣傳防，肇慶市宏一再生資源利用有限公司法定代表人，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，在該起生產(chǎn)安全事故中負(fù)有責(zé)任，建議由肇慶市高要區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)給予行政處罰。

3.蔣傳建，肇慶市宏一再生資源利用有限公司廠長，未嚴(yán)格履行本單位安全管理職責(zé)，建議肇慶市宏一再生資源利用有限公司依據(jù)本單位管理制度有關(guān)規(guī)定對蔣傳建進(jìn)行處理。

五、事故主要教訓(xùn)

（一）生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任未強(qiáng)化落實。肇慶市宏一再生資源利用有限公司雖建立本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，但卻未組織制定本單位剪機(jī)車間操作規(guī)程，未對剪機(jī)車間的作業(yè)人員進(jìn)行崗位操作技能培訓(xùn)，未為剪機(jī)車間作業(yè)人員建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，導(dǎo)致作業(yè)人員未能按操作規(guī)范進(jìn)行施工，安全管理缺失。

（二）生產(chǎn)經(jīng)營單位負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)未履行。肇慶市宏一再生資源利用有限公司法定代表人蔣傳防未按照有關(guān)要求組織制定本單位剪機(jī)車間操作規(guī)程，未組織制定并實施本單位剪機(jī)車間安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。該公司廠長蔣傳建作為安全生產(chǎn)現(xiàn)場責(zé)任人，對存在的安全管理隱患未能及時發(fā)現(xiàn)并消除，安全生產(chǎn)管理存在漏洞。

六、事故整改和防范措施建議

（一）肇慶市宏一再生資源利用有限公司對該起事故要總結(jié)教訓(xùn)，落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，組織制定各生產(chǎn)車間的安全生產(chǎn)操作規(guī)程，及時排查、發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。同時，要加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，建立安全培訓(xùn)教育檔案，強(qiáng)化從業(yè)人員的安全意識。

（二）肇慶市高要區(qū)再生資源管理辦公室要加強(qiáng)對再生資源回收企業(yè)的安全管理、現(xiàn)場監(jiān)督等方面的工作。一是要督促再生資源回收企業(yè)制訂完善的崗位管理制度和操作規(guī)程，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；二是要落實檢查再生資源回收企業(yè)的安全培訓(xùn)和教育工作，強(qiáng)化企業(yè)員工的安全意識，提升企業(yè)員工的操作技能，從根本上防范各類事故的發(fā)生。

（三）各鎮(zhèn)（街道）要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，迅速開展工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)隱患大排查，對各工貿(mào)企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任加強(qiáng)監(jiān)管，切實履行屬地監(jiān)管職責(zé)，堅決遏制事故多發(fā)的勢頭，促進(jìn)轄區(qū)的安全生產(chǎn)總體形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。