2023年7月10日9時10分左右，在柳州市魚峰區(qū)箭盤山街道柳東路220號工業(yè)博物館8棟2層裝飾裝修施工工地，柳州市樂彩裝飾設(shè)計有限公司施工人員在房屋吊頂內(nèi)空層拆除電線的過程中，發(fā)生一起觸電事故，造成1人重傷，傷者被送往柳州市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，于7月11日因搶救無效死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《柳州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》（柳政發(fā)〔2013〕57號）等有關(guān)法律法規(guī)，為查明事故原因，吸取教訓(xùn)，防止類似事故的再次發(fā)生，魚峰區(qū)人民政府于2023年7月13日成立事故調(diào)查組，調(diào)查組成員由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)總工會、區(qū)人力資源和社會保障局、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、區(qū)文化體育廣電和旅游局、公安魚峰分局等單位派人組成，同時邀請魚峰區(qū)紀(jì)委監(jiān)委介入事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改防范措施，形成事故調(diào)查報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位

單位名稱：柳州市樂彩裝飾設(shè)計有限公司（以下簡稱“樂彩裝飾公司”）

類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）

住所：柳州市文昌路3號南亞名邸22棟12樓4號

法定代表人：羅帥

統(tǒng)一社會信用代碼：91450203MA5KFQQD9Y

成立日期：2016年12月09日

經(jīng)營范圍：室內(nèi)外裝飾設(shè)計，廣告設(shè)計，景觀設(shè)計，產(chǎn)品設(shè)計，室內(nèi)外裝飾工程，建筑工程，環(huán)境園林工程，建筑材料、五金產(chǎn)品銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。）

該單位持有《營業(yè)執(zhí)照》，未持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》、《安全生產(chǎn)許可證》等資質(zhì)證件。

（二）有關(guān)合同簽訂情況

2023年6月21日，廣西柳州市投資控股集團(tuán)有限公司與易某勇簽訂了《租賃合同》，將柳州市柳東路220號柳州工業(yè)博物館8棟一至三層部分房屋（商業(yè)服務(wù)用地）租賃給易某勇用于經(jīng)營，租賃房屋建筑面積3078.78㎡。易某勇簽訂租賃該房屋后，實際由郭某強(qiáng)、李某秋等人管理。2023年6月28日，李某秋將該房屋裝修改造項目交由柳州市樂彩裝飾設(shè)計有限公司施工，雙方簽訂了《裝飾裝修工程施工合同》，工程地點為柳州市魚峰區(qū)柳東路220號工業(yè)博物館北面第1-2層，面積2700㎡，合同價款450萬。工程內(nèi)容：除天花板以外的改造，工程承包方式：包工包料，合同約定了雙方職責(zé)。

（三）事故現(xiàn)場情況

1.事發(fā)現(xiàn)場情況。事故發(fā)生地位于柳州市柳東路220號柳州工業(yè)博物館8棟二層北起（靠近電梯口）東側(cè)第三間房間，事發(fā)點位于房間東南角吊頂內(nèi)空夾層，夾層空間相對封閉，吊頂為木質(zhì)扣板，龍骨骨架為鋼質(zhì)結(jié)構(gòu)，長約4.85米，寬4.3米，內(nèi)空高1.2米。現(xiàn)場有10組電線（斷線）雜亂放在吊頂扣板和鋼質(zhì)骨架上，斷線線頭為新剪斷面。大門上方吊頂距西面墻約1.5米處，裝有一個消防應(yīng)急照明燈，連接該燈的電源線未與房間內(nèi)的配電箱相連。屋內(nèi)配電箱有五根主線與空開相連，空開下方的所有出線已被拆除。二樓主配電房內(nèi)配電箱的總開關(guān)（總斷路器）為斷閘狀態(tài)，二級開關(guān)（斷路器）中有一組熔斷器與其他斷路器的型號和樣式不一致，型號為RT18-32(32A-380V)，處于導(dǎo)通狀態(tài)，其單獨控制應(yīng)急照明線路，其他斷路器均處于斷開狀態(tài)。

2.死者身體體表情況。死者右腳內(nèi)腳踝處，有長約6厘米，寬約2厘米的傷口。

3.現(xiàn)場測電過程。（1）在事發(fā)后的現(xiàn)場狀態(tài)下，配電房里的配線柜總閘處于斷開狀態(tài)，測量事發(fā)房間的配電箱、吊頂鋼質(zhì)龍骨骨架及吊頂板面、剪斷的斷線線頭等，均處于無電狀態(tài)。（2）還原事發(fā)時現(xiàn)場通電現(xiàn)實狀態(tài)，把總開關(guān)閉合。用感應(yīng)驗電筆測量事發(fā)點的吊頂鋼質(zhì)龍骨骨架及吊頂板面，均存在感應(yīng)電。測量事發(fā)房間配電箱的五根主線，未感應(yīng)有電。（3）在配電房總開關(guān)閉合，把型號為RT18-32的熔斷器斷開的情況下，測量事發(fā)點的吊頂鋼質(zhì)龍骨骨架及吊頂板面，未感應(yīng)有電。（4）在斷開總開關(guān)后，將事故區(qū)域的消防應(yīng)急照明燈（連同其逆變器、電池）拆除后，再將總開關(guān)、RT18-32的熔斷器閉合的狀態(tài)下，用感應(yīng)驗電筆測量事發(fā)點的吊頂鋼質(zhì)龍骨骨架及吊頂板面，未感應(yīng)有電。

圖1 柳州工業(yè)博物館8棟事發(fā)點

4.拆下的消防應(yīng)急照明燈情況。事故現(xiàn)場使用的消防應(yīng)急照明燈為佛山市南海羅村迴龍燈飾電器有限公司生產(chǎn)的HL4009嵌入式照明燈，其附帶的逆變器為中山市古鎮(zhèn)盛世名門照明電器廠生產(chǎn)，電池為中山市東君照明有限公司生產(chǎn)的1800mAH鎳鉻電池，生產(chǎn)時間為2015年3月，按所標(biāo)示的中文排列，第二顆電池頂部有0.3厘米破皮。

圖2 事發(fā)漏電設(shè)備及控制線路開關(guān)

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后情況

2023年7月10日8時左右，韋某均、韋某滿、覃某港、蘭某香4人在二樓房間作業(yè)，從事拆除房間墻壁、吊頂?shù)臒艟€。8時55分左右，拆完北起（靠近電梯口）東側(cè)第二間房間的燈線，4人進(jìn)到下一間房間（事發(fā)房間）后，韋某滿、覃某港在屋內(nèi)抽煙稍作休息，韋某均去房內(nèi)墻角拆除配電箱的電線和墻角木板。蘭某香拿著人字梯從衛(wèi)生間的天花板預(yù)留口上到吊頂內(nèi)空層剪斷舊電線。9時左右，韋某滿抽完煙就開始從衛(wèi)生間的人字梯爬上，準(zhǔn)備上去做工，發(fā)現(xiàn)蘭某香躺在吊頂木板上，其頭燈一直照在天花板沒有動靜，就喊叫“老蘭”，蘭某香沒有應(yīng)答。韋某滿意識到蘭某香可能出事了，就大聲喊“快點、快點，有人倒了，快點去二樓把總閘關(guān)了”。韋某均聽到后，就跑去二樓配電房關(guān)閉總電源。隨后，韋某均、韋某滿、覃某港等人拆除部分吊頂以便預(yù)留救援口，其他人員搬來腳手架，一同把蘭某香放到地面。同時，韋某均撥打120電話求救，其他人給蘭某香做胸外心臟按壓和人工呼吸。大約10分后，120醫(yī)護(hù)人員趕到并進(jìn)行現(xiàn)場搶救后，將傷者送往柳州市人民醫(yī)院。7月11日11時43分，傷者在醫(yī)院因搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，樂彩裝飾公司支付了醫(yī)藥費用9.1萬元，并與死者家屬達(dá)成和解，雙方簽訂了《賠償協(xié)議書》。

三、事故造成人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）人員傷亡情況

死者：蘭某香，男，52歲，雜工；公民身份號碼：452231******2053；戶籍地：柳州市柳江區(qū)三都鎮(zhèn)白見村。

（二）經(jīng)濟(jì)損失情況

樂彩裝飾公司已支付醫(yī)藥費9.1萬元，與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，一次性賠償86萬元，經(jīng)濟(jì)損失合計95.1萬元。

四、事故技術(shù)分析

事故現(xiàn)場使用的應(yīng)急照明燈逆變器為非隔離式供電，電池頂端破皮處與吊頂?shù)慕饘俟羌芘鲇|，使金屬骨架帶電，加上當(dāng)天氣溫較高和吊頂內(nèi)不通風(fēng)，蘭某香身體出汗，其右腳內(nèi)腳踝處碰觸吊架金屬部位導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。

五、事故類別

觸電

六、事故原因

經(jīng)對相關(guān)人員詢問調(diào)查、調(diào)取相關(guān)證據(jù)材料分析，認(rèn)定事故的原因如下：

（一）直接原因

消防應(yīng)急照明設(shè)備漏電，使得與其接觸的鋼質(zhì)龍骨骨架整體帶電，蘭某香的腳踝碰觸龍骨金屬骨架而觸電是造成本次事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.樂彩裝飾公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實

一是未持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》等相關(guān)資質(zhì)擅自組織房屋裝飾裝修施工；二是未組織人員對現(xiàn)場進(jìn)行隱患排查，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除線路帶電的事故隱患，盲目施工。該公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實最終造成了此次事故的發(fā)生，該公司對此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

2.樂彩裝飾公司主要負(fù)責(zé)人羅某未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)

一是未組織建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；二是未組織實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；三是未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，致使該公司日常安全管理方面、現(xiàn)場作業(yè)安全方面存在的隱患未得到及時消除。羅某未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，導(dǎo)致此次事故發(fā)生, 對此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

七、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，魚峰箭盤山柳州市樂彩裝飾設(shè)計有限公司“7·10”一般觸電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

八、對事故有關(guān)單位和人員的處理建議

1.蘭某香，不存在明顯違規(guī)操作行為，且在事故中死亡，建議不予以追究其責(zé)任。

2.樂彩裝飾公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，造成此次事故發(fā)生，對此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由魚峰區(qū)應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條予以處罰；

3.羅某，作為樂彩裝飾公司主要負(fù)責(zé)人，未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致此次事故發(fā)生，對此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由魚峰區(qū)應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條予以處罰。

九、事故防范措施建議

樂彩裝飾公司應(yīng)當(dāng)吸取本次事故教訓(xùn)，杜絕類似事故再次發(fā)生。一是今后如涉及建筑工程裝修業(yè)務(wù)，無相應(yīng)資質(zhì)不得承包施工。二是開展制度類安全隱患排查治理工作，建立健全安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制，配備專職或者兼職安全生產(chǎn)管理人員，制定完善的各工種操作規(guī)程。三是組織制定安全培訓(xùn)教育計劃，按計劃對從業(yè)人員安全生產(chǎn)培訓(xùn)和教育并做好記錄臺賬，嚴(yán)格落實全員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)制度。四是要加強(qiáng)對施工現(xiàn)場管理，認(rèn)真排查和整治事故隱患，保障各項安全管理措施的有效落實，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。