2021年10月15日下午3時(shí)許，位于龍山鎮(zhèn)陶瓷城廣東博華陶瓷有限公司廠區(qū)內(nèi)的清遠(yuǎn)金砂新材料有限公司發(fā)生一起高處墜落事故,事故造成一人受傷。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定和《清遠(yuǎn)市安委會(huì)辦公室關(guān)于對(duì)佛岡縣2021年“10·15”一般高處墜落事故調(diào)查處理工作掛牌督辦的函》要求，佛岡縣人民政府于2022年12月8日依法成立了由縣府辦副主任陳燦開(kāi)為組長(zhǎng)，縣府辦、縣應(yīng)急管理局、縣工業(yè)和信息化局、縣公安局、縣總工會(huì)、縣人力資源和社會(huì)保障局及龍山鎮(zhèn)有關(guān)人員組成的佛岡縣龍山鎮(zhèn)清遠(yuǎn)金砂新材料有限公司“10·15”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調(diào)查組”），開(kāi)展事故調(diào)查處理工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故發(fā)生單位及人員的處理建議，并針對(duì)發(fā)生事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故相關(guān)防范及整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、基本情況
（一）事故單位概況
河源市駝牌機(jī)械有限公司，本次事故中設(shè)備安裝承包方，成立于2021年05月24日，注冊(cè)地位于河源市市區(qū)高塘樓下村擔(dān)石坳地段********，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼是91441602MA********，法定代表人為謝明芬。經(jīng)營(yíng)范圍包括一般項(xiàng)目：機(jī)械設(shè)備銷(xiāo)售；普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)；電子、機(jī)械設(shè)備維護(hù)（不含特種設(shè)備）；礦山機(jī)械銷(xiāo)售；電氣設(shè)備銷(xiāo)售；環(huán)境保護(hù)專(zhuān)用設(shè)備銷(xiāo)售；包裝材料及制品銷(xiāo)售；五金產(chǎn)品零售；專(zhuān)用設(shè)備制造（不含許可類(lèi)專(zhuān)業(yè)設(shè)備制造）。
清遠(yuǎn)金砂新材料有限公司，本次事故中設(shè)備安裝發(fā)包方，成立于2021年06月24日，注冊(cè)地位于佛岡縣龍山鎮(zhèn)陶瓷城廣東博華陶瓷有限公司廠區(qū)********，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼是91441821MA********，法定代表人為劉海敏。經(jīng)營(yíng)范圍包括一般項(xiàng)目：非金屬礦物制品制造；非金屬礦及制品銷(xiāo)售；新材料技術(shù)研發(fā)；國(guó)內(nèi)貿(mào)易代理。
因建設(shè)廠房需要，清遠(yuǎn)市金砂新材料有限公司于2021年9月25日與河源市駝牌機(jī)械有限公司簽訂《工程承包合同》（合同編號(hào)：XP20210925-01），把廠房部分設(shè)備安裝及配套基礎(chǔ)設(shè)施的工作發(fā)包給河源市駝牌機(jī)械有限公司。河源市駝牌機(jī)械有限公司主要管理人員李石鋒將該工程設(shè)備安裝部分分包給了李紅岸個(gè)人，期間李紅岸聘請(qǐng)了傷者朱桂良等工人，負(fù)責(zé)設(shè)備安裝等工作，傷者朱桂良并非清遠(yuǎn)金砂新材料有限公司員工。暫無(wú)證據(jù)反映河源市象牌機(jī)械有限公司有參與其中。
（二）相關(guān)人員情況
李石鋒，男，漢族，1985年9月生，廣東東源上莞人，身份證號(hào)碼：441625********4117，河源市駝牌機(jī)械有限公司主要管理人員，負(fù)責(zé)公司全面管理工作。（河源市駝牌機(jī)械有限公司日常工作由李石鋒全面負(fù)責(zé)，河源市駝牌機(jī)械有限公司法定代表人謝明芬已委托李石鋒作為本次事故配合調(diào)查的代理人）
李紅岸，男，漢族。1982年3月生，廣東東源上莞人，身份證號(hào)碼：441625********4117，個(gè)體包工頭，承包本次事故安裝設(shè)備工作。
李紅姜，男，漢族。1984年10月生，廣東東源上莞人，身份證號(hào)碼：441625********4119，屬本次安裝設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)管理人員（李紅姜為李紅岸堂弟）。
朱桂良，男，漢族，1987年2月生，廣東韶關(guān)曲江人，身份證號(hào)碼：440221********191X，李紅岸聘請(qǐng)的安裝設(shè)備施工工人，本次事故傷者。
葉國(guó)強(qiáng)，男，漢族，1996年4月生，廣東龍川老隆人，身份證號(hào)碼：441622********0772，李紅岸聘請(qǐng)的安裝設(shè)備施工工人，本次事故在場(chǎng)工人。
葉科明，男，漢族，1983年11月生，廣東龍川老隆人，身份證號(hào)碼：441622********647X，李紅岸聘請(qǐng)的安裝設(shè)備施工工人，本次事故在場(chǎng)工人。
鐘智君，男，漢族，1987年8月生，廣東佛岡石角人，身份證號(hào)碼：441821********0214，清遠(yuǎn)金砂新材料有限公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)人事、行政、安全生產(chǎn)等工作。
劉海敏，男，漢族，1988年7月生，廣東佛岡石角人，身份證號(hào)碼：441821********0017，清遠(yuǎn)金砂新材料有限公司法定代表人。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
2021年10月15日下午3時(shí)許，葉國(guó)強(qiáng)、葉科明、朱桂良等工人正在位于佛岡縣龍山鎮(zhèn)陶瓷城廣東博華陶瓷有限公司廠區(qū)********的清遠(yuǎn)金砂新材料有限公司進(jìn)行設(shè)備安裝工作。因平臺(tái)安裝需要，李紅岸、李紅姜安排了葉科明用叉車(chē)把小塊鐵板升上去，朱桂良在約3.7米高的鋼結(jié)構(gòu)平臺(tái)上將鐵塊搬下鋪到平臺(tái)部分鏤空區(qū)域。在工作過(guò)程中，朱桂良不慎踩空跌落。因跌落造成頭部損傷，朱桂良呈昏迷狀，在現(xiàn)場(chǎng)的李紅岸、清遠(yuǎn)金砂新材料有限公司總經(jīng)理劉海敏馬上撥打了120，救護(hù)車(chē)到達(dá)后將傷者朱桂良送至佛岡縣人民醫(yī)院救治。
事故現(xiàn)場(chǎng)照片
三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失
（一）受傷人員情況
事故造成1人受傷。傷者朱桂良，男，漢族，36歲，漢族，身份證號(hào)碼：440221********191X，廣東省韶關(guān)市曲江區(qū)馬壩鎮(zhèn)********人。
司法鑒定意見(jiàn)書(shū)顯示：“被鑒定人朱桂良因高處墜落致復(fù)合傷，特重型顱腦損傷經(jīng)一系列治療后遺三肢癱伴重度排便、排尿功能障礙，評(píng)定為一級(jí)傷殘。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）計(jì)算，本次事故損失工作日超過(guò)105日，構(gòu)成重傷。
（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失
初步統(tǒng)計(jì)事故直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣150萬(wàn)元，目前傷者朱桂良仍在醫(yī)院康復(fù)治療中。
四、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定
（一）直接原因
1、河源市駝牌機(jī)械有限公司未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置必要的安全防護(hù)設(shè)施（如搭設(shè)安全網(wǎng)等）。
2、作業(yè)人員缺乏高處作業(yè)的安全技術(shù)知識(shí)，安全意識(shí)淡薄，在未取得“高處安裝、維護(hù)、拆除作業(yè)”特種作業(yè)操作證的情況下從事高處作業(yè)工作，高處作業(yè)時(shí)未能正確佩戴安全帽，在高處作業(yè)走動(dòng)時(shí)不慎踩空跌落，安全帽飛離，造成特重型顱腦損傷。
（二）間接原因
1、河源市駝牌機(jī)械有限公司管理員李石鋒將承包的設(shè)備安裝工程分包給無(wú)資質(zhì)的個(gè)體（李紅岸）進(jìn)行施工建設(shè)，無(wú)簽訂承包合同和安全生產(chǎn)協(xié)議，未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度，操作規(guī)程為口頭傳達(dá)，對(duì)第三方的安全監(jiān)督管理有欠缺，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場(chǎng)的生產(chǎn)安全隱患。
2、李紅岸帶工隊(duì)承包設(shè)備安裝工作，在無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照和相關(guān)資質(zhì)情況下，聘請(qǐng)朱桂良、葉國(guó)強(qiáng)、葉科明等未取得“高處安裝、維護(hù)、拆除作業(yè)”特種作業(yè)操作證資格的人員從事高處作業(yè)，安全管理不到位,未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未嚴(yán)格開(kāi)展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未督促作業(yè)人員正確佩戴、使用安全帽，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除設(shè)備安裝工作中的生產(chǎn)安全隱患。
3、清遠(yuǎn)金砂新材料有限公司作為發(fā)包方對(duì)承包方和施工現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督管理有欠缺，未詳細(xì)核查承包方作業(yè)人員特種作業(yè)持證情況，未將承包方作業(yè)人員納入公司統(tǒng)一管理，對(duì)承包工程工作監(jiān)督檢查落實(shí)不到位。
（三）事故性質(zhì)
調(diào)查認(rèn)定：佛岡縣龍山鎮(zhèn)清遠(yuǎn)金砂新材料有限公司“10·15”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，建議對(duì)本次事故有關(guān)人員作如下處理：
（一）河源市駝牌機(jī)械有限公司未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置必要的安全防護(hù)設(shè)施（如搭設(shè)安全網(wǎng)等）；將設(shè)備安裝工程發(fā)包給無(wú)資質(zhì)的個(gè)人進(jìn)行施工建設(shè)；未制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未做好施工現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患等行為，事故發(fā)生后也沒(méi)有向龍山鎮(zhèn)和有關(guān)部門(mén)上報(bào)，存在瞞報(bào)生產(chǎn)安全事故行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議佛岡縣應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)其實(shí)施行政處罰。
（二）朱桂良，設(shè)備安裝施工工人，安全意識(shí)淡薄，未取得“高處安裝、維護(hù)、拆除作業(yè)”特種作業(yè)操作證資格進(jìn)行高處作業(yè)，未正確佩戴使用安全帽，在未采取安全防護(hù)的情況下作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。因其已經(jīng)是特重型顱腦損傷，建議免于處分。
（三）李石鋒，作為河源市駝牌機(jī)械有限公司安全生產(chǎn)主要管理人員，未制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未做好施工現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議佛岡縣應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)其實(shí)施行政處罰。
（四）李紅岸，個(gè)體包工頭，無(wú)資質(zhì)承接工程，未制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度；未做好施工現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患等行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議佛岡縣應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)其實(shí)施行政處罰。
（五）清遠(yuǎn)金砂新材料有限公司未建立健全承包工程管理制度，對(duì)發(fā)包工程安全監(jiān)督檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議佛岡縣應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)其實(shí)施行政處罰。
六、事故的主要教訓(xùn)
（一）涉事企業(yè)沒(méi)有牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，真正把安全放在首位
河源市駝牌機(jī)械有限公司沒(méi)有落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，沒(méi)有牢固樹(shù)立以人為本的發(fā)展理念。
（二）涉事企業(yè)對(duì)高空作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄
河源市駝牌機(jī)械有限公司將承包的設(shè)備安裝工程分包給沒(méi)有資質(zhì)的個(gè)人（李紅岸），對(duì)包工頭李紅岸聘請(qǐng)人員特種作業(yè)（高空作業(yè)）持證情況不清楚，安全意識(shí)淡薄。
七、事故防范和整改措施
（一）為防止同類(lèi)事故的發(fā)生，河源市駝牌機(jī)械有限公司要按《廣東省安全生產(chǎn)條例》的規(guī)定，聘請(qǐng)有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)對(duì)此次事故進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，迅速排查和整改公司在安全管理中存在的安全隱患，加強(qiáng)對(duì)工人的安全教育培訓(xùn)，制定和完善有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全管理，防范事故發(fā)生。河源市駝牌機(jī)械有限公司主要負(fù)責(zé)人，必須進(jìn)一步提高安全意識(shí)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的安全方針，認(rèn)真落實(shí)國(guó)家、地方政府及行業(yè)的有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、規(guī)范，確保把好安全關(guān)。
（二）清遠(yuǎn)金砂新材料有限公司要以此為鑒，建立健全外包工程管理制度，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患。
（三）各鎮(zhèn)要深刻吸取事故教訓(xùn)，時(shí)刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，切實(shí)抓好轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作落實(shí)；要認(rèn)真落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，切實(shí)履行屬地管理職責(zé)，堅(jiān)決防止各類(lèi)事故的發(fā)生。
（四）加強(qiáng)監(jiān)督檢查管理，各鎮(zhèn)要組織力量開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治，查驗(yàn)資質(zhì)資格，督促各企業(yè)主體要切實(shí)落實(shí)三級(jí)責(zé)任人責(zé)任，嚴(yán)格工程外包管理，加大安全投入，制定應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)培訓(xùn)演練，督促高處作業(yè)等特種作業(yè)人員持證上崗，對(duì)發(fā)現(xiàn)隱患的迅速整改消除，減少安全生產(chǎn)事故。
