2021年9月6日下午，在灌口鎮(zhèn)轄區(qū)，前場污水處理廠一期工程，發(fā)生一起一般事故，造成1人死亡。根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》規(guī)定以及集美區(qū)人民政府授權，由區(qū)建設與交通局牽頭組織區(qū)應急管理局、區(qū)總工會、集美公安分局、灌口鎮(zhèn)政府成立事故調查組（下稱“調查組”）依法開展調查工作。調查組通過現(xiàn)場查勘、查閱資料、詢問有關當事人，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，同時針對事故發(fā)生的原因提出了事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）項目情況

（二）施工單位情況

（三）勞務分包單位情況

（四）監(jiān)理單位情況

二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故救援及證據(jù)情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況

前場污水處理廠一期工程木工工人趙才思租住在工地外村莊。2021年9月6日上午，木工工人趙才思和覃正皮被安排在深度處理車間高效沉淀池位置拆模板，10時55分趙才思通過人臉識別系統(tǒng)打卡出工地。中午，侯秀花和其他工友在趙才思租住處一起吃飯后，趙才思仍在租住處午休，其他工人返回工地內宿舍。約19時，侯秀花等人再次準備去趙才思租住處吃晚飯，發(fā)現(xiàn)其門關著，人也沒在，打電話也聯(lián)系不上，侯秀花便跑到項目部辦公室詢問，當時項目部管理人員正在會議室開生產例會。項目部立即組織人員分頭去門崗、趙才思租住處及日常生活范圍、工地現(xiàn)場等地尋找。尋找過程中，由于各種消息導致現(xiàn)場搜尋的人員兩次停止尋找，撤離現(xiàn)場。約20時40分，在對現(xiàn)場進行第三次搜尋時，安排專人不間斷撥打趙才思手機，通過鈴聲定位開展地毯式尋找，才在深度處理車間高效沉淀池池壁底部模板支撐架間發(fā)現(xiàn)趙才思，當時他屈坐在一堆拆下來的模板上，搜尋人員大聲叫他，但沒有回應。項目部立即展開救援，使用安全帶和繩子采用吊拉方式，將趙才思抬到搭設在其上方的臨時通道架，用項目部車輛運送至廈門長庚醫(yī)院搶救，送到時已無呼吸心跳、四肢僵硬，21時7分醫(yī)生告知已死亡，無搶救意義。

(二)證據(jù)情況

1、書證：

《廈門市集美區(qū)建設與交通局關于成立前場污水處理廠一期工程“9·6”一般高處墜落事故調查組的通知》（集建質字〔2021〕16號），《前場污水處理廠一期工程“9·6”一般高處墜落事故調查組關于委托對死者趙才思進行尸表檢驗的函》（集建質函〔2021〕2號），廈門市公安局集美分局刑事科學技術室出具的《法醫(yī)學尸體檢驗記錄》，廈門長庚醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》、《急診病歷》，廈門市協(xié)筑工程技術服務有限公司與死者兒子趙日記簽訂的《意外傷亡賠償協(xié)議》及網(wǎng)上銀行電子回執(zhí)，死者趙才思的火化證復印件、身份證復印件、戶口本復印件，死者妻子趙艷麗的身份證復印件及臨桂區(qū)宛田瑤族鄉(xiāng)柳厄村民委員會出具的夫妻關系證明，死者兒子趙日記身份證復印件、戶口本復印件，死者女兒趙玉連的戶口本復印件，死者兒子趙日記出具的父親、妹妹有心臟病史的告知書。

杭州蕭宏建設環(huán)境集團有限公司提供的：工程項目建設用地規(guī)劃許可證，建設工程規(guī)劃許可證，建筑工程施工許可證，市政工程施工圖設計問價審查合同；企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、建筑業(yè)企業(yè)資質證書、安全生產許可證，法定代表人俞先富的身份證復印件、安全生產考核合格證書復印件，工程項目主要施工管理人員登記表，項目經(jīng)理孫少華的身份證復印件、安全生產考核合格證書復印件、建造師注冊證書復印件，項目安全負責人姚建洪的安全生產考核合格證書復印件；與廈門市市政建設開發(fā)有限公司簽訂的建設工程施工合同、安全施工責任書，與廈門市協(xié)筑工程技術服務有限公司簽訂的安全生產責任制，安全生產措施費提取計劃表，安全、文明生產資金計劃和提取申請表，建筑企業(yè)工傷保險團體參保登記表、工傷保險費和基本醫(yī)療保險費稅收完稅證明、建筑企業(yè)工傷保險參保職工花名冊（趙才思），9月6日實名制平臺進出場打卡記錄；施工現(xiàn)場安全、文明各項管理制度，工程項目各部門級各級人員安全生產責任制（項目經(jīng)理、項目副經(jīng)理、安全科、工地負責人、工地安全員、木工班長、木工、生產班組長），木工（模板工）安全操作規(guī)程；公司質量、安全隱患整改反饋報告，每日安全巡查情況，預防高空墜落檢查表，安全檢查周報表，安全專題會議；趙才思的三級安全教育登記卡及考核表、崗位人員安全生產責任書、健康信息告知書、崗位風險告知書、健康登記卡、安全技術交底。

廈門市協(xié)筑工程技術服務有限公司提供的：企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、建筑業(yè)企業(yè)資質證書、安全生產許可證，法定代表人林燦忠的身份證復印件、安全生產考核合格證書復印件，與杭州蕭宏建設環(huán)境集團有限公司簽訂的勞務合同書；安全生產管理規(guī)定，安全生產管理責任制度，模板工安全操作規(guī)程。

杭州天恒投資建設管理有限公司提供的：企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、工程監(jiān)理資質證書，監(jiān)理項目部人員信息表，關于總監(jiān)理工程師變更的申請報告，現(xiàn)總監(jiān)理工程師葉建偉任命書及其注冊監(jiān)理工程師注冊執(zhí)業(yè)證書復印件，原總監(jiān)理工程師王鋒剛任命書及其注冊監(jiān)理工程師注冊執(zhí)業(yè)證書復印件，與廈門市市政建設開發(fā)有限公司簽訂的建設工程監(jiān)理合同；進度促進會（協(xié)調會）會議記錄，監(jiān)理例會紀要，監(jiān)理日志，監(jiān)理巡視記錄，監(jiān)理通知單。

2、證人證言（詢問筆錄）：廈門市市政建設開發(fā)有限公司項目負責人黃耀，杭州蕭宏建設環(huán)境集團有限公司工程部副經(jīng)理(法定代表人受委托人)趙立軍、項目經(jīng)理孫少華、生產經(jīng)理葉峰、安全負責人姚建洪、現(xiàn)場管理吳軍、棟號長龔以霖、棟號長林湘彪，廈門市協(xié)筑工程技術服務有限公司工程部主管(法定代表人受委托人)張永銘、安全員何凱潤、帶班暢懷禮、木工工人侯秀花、木工工人覃正皮，杭州天恒投資建設管理有限公司項目總監(jiān)理工程師葉建偉、土建專業(yè)監(jiān)理工程師羅鳳華。

3、勘驗檢查筆錄：現(xiàn)場勘驗筆錄。

4、視聽材料：現(xiàn)場照片。

以上證據(jù)確鑿，充分證實上述經(jīng)過。

三、事故造成的人員傷亡和善后處理情況

(一)事故人員情況

1、死亡原因、致死方式

廈門市公安局集美分局刑事科學技術室出具的《法醫(yī)學尸體檢驗記錄》的分析意見：

死者項部、胸部、肩背部及四肢見多處挫傷、擦傷，符合與鈍性物體相互作用所致?lián)p傷特點。因死者尸體未進行系統(tǒng)解剖及病理學檢驗，其確切死因無法認定。根據(jù)死者體表多處挫擦傷結合尸斑淺淡、口鼻腔血性液等特點，分析趙才思的死亡原因可能系高墜。

2、事故類型及死者情況

(二)善后處理情況

廈門市協(xié)筑工程技術服務有限公司與死者兒子趙日記于2021年9月7日達成賠償協(xié)議，包括但不限于意外傷亡所引起的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金等所有與意外傷亡有關的賠償、費用與補償。當日已按協(xié)議支付首期賠償款。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質

(一)現(xiàn)場勘查情況

（圖1由區(qū)應急管理局提供，9月6日晚查勘時拍攝）

（圖2由區(qū)建設與交通局提供，9月7日上午查勘時拍攝）

（圖3由區(qū)建設與交通局提供，9月7日上午查勘時拍攝）

（圖4由區(qū)建設與交通局提供，9月7日上午查勘時拍攝）

(二)事故原因分析

1、調查過程分析

調查組在對相關人員進行詢問筆錄時，多名項目管理人員提到死者可能為心臟病突發(fā)，總承包單位杭州蕭宏建設環(huán)境集團有限公司也提供死者兒子趙日記出具的父親、妹妹有心臟病史的告知書，但家屬及總承包單位、勞務分包單位均無法提供趙才思身患心臟病的醫(yī)療診斷證明。根據(jù)廈門市公安局集美分局刑事科學技術室的分析意見“因死者尸體未進行系統(tǒng)解剖及病理學檢驗，其確切死因無法認定”，無法斷定事故發(fā)生時趙才思心臟病發(fā)作，也無法確認其是否存在內傷；根據(jù)分析意見“死者體表多處挫擦傷結合尸斑淺淡、口鼻腔血性液等特點，分析趙才思的死亡原因可能系高墜”，但由于事故經(jīng)過沒有直接目擊證人，無法準確掌握事故發(fā)生的過程。

在現(xiàn)場查勘時，搜尋時發(fā)現(xiàn)趙才思的位置（深度處理車間D-E軸/9-10軸高效沉淀池池底）池底下部結構模板已拆除，上部四周池壁鋼筋未綁扎完成，此時趙才思沒有高處作業(yè)的工作需要，同時查看發(fā)現(xiàn)該處上方、周邊除了模板支撐架體系無其他登高作業(yè)面。

深度處理車間高效沉淀池池底仍存在模板支撐體系，且高效沉淀池四周鋼筋較多，通行不便，現(xiàn)場安全管理吳軍、參與救援的棟號長龔以霖筆錄也提到下方通行不便，才從上方臨時通道進行救援。調查組分析認為，不排除趙才思攀爬模板支撐架進入其工作位置（即搜尋時發(fā)現(xiàn)他的位置，下同）過程中墜落的可能（見圖4）。

深度處理車間外架出入口至事發(fā)位置上方用木模板在盤扣式鋼管腳手架上鋪設通道，距支撐底部約3.6米。通道木模板以及事故發(fā)生位置上方木模板與腳手架鋼管均未固定牢固，且事故發(fā)生位置上方木模板蓋板鋪設不嚴密，蓋板橫向尺寸小于洞口（即相鄰模板支撐立桿之間）尺寸約44厘米。調查組分析認為，不排除趙才思從該處往下攀爬模板支撐架進入其工作位置過程中墜落或在通行過程中不慎從此處洞口墜落的可能（見圖3）。

2、直接原因

根據(jù)廈門市公安局集美分局刑事科學技術室出具的《法醫(yī)學尸體檢驗記錄》的分析意見“根據(jù)死者體表多處挫擦傷結合尸斑淺淡、口鼻腔血性液等特點，分析趙才思的死亡原因可能系高墜”。調查組綜合分析認為，趙才思安全意識淡薄，在其沒有高處作業(yè)工作需要的情況下，為方便進入其工作位置，從較高位置通過時不慎跌落摔下受傷死亡，是導致事故發(fā)生的直接原因。

3、間接原因：

（1）勞務分包單位廈門市協(xié)筑工程技術服務有限公司安全生產規(guī)章制度落實不到位，未建立生產安全事故隱患排查制度，《安全生產管理規(guī)定》中也未體現(xiàn)安全隱患排查相關要求；施工現(xiàn)場未在高效沉淀池池底作業(yè)面設置方便通行、安全的通道，且在距池底高約3.6米位置臨時設置的便道蓋板未固定、不嚴密，存在墜落隱患；現(xiàn)場安全檢查不到位，未按照其與總承包單位簽訂的《安全生產責任制》中第一條第6項“乙方（即勞務分包單位）在組織人員作業(yè)前應對現(xiàn)場防護作業(yè)環(huán)境進行安全檢查，有不到位的屬于甲方（即總承包單位）職責的應書面提出，未提出、未采取有效安全措施不得作業(yè)”要求進行安全檢查并落實安全措施；對作業(yè)人員進行安全生產教育和培訓不到位，查閱趙才思的三級安全教育登記卡發(fā)現(xiàn)，其公司級教育時間為2021年4月29日、項目部級為2021年5月1日、班組級為2021年5月3日，但其簽字日期和考核考試日期均為2021年4月29日，存在先考核后培訓、未如實記錄教育培訓的情況；對作業(yè)人員是否嚴格執(zhí)行安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的行為督促不到位，未落實《建筑施工模板安全技術規(guī)范》（JGJ162-2008）第7.1.7條“模板的拆除工作應設專人指揮。作業(yè)區(qū)應設圍欄，其內不得有其他工種作業(yè)，并應設專人負責監(jiān)護?！钡囊?，趙才思作業(yè)時無人監(jiān)護，致使其在事故發(fā)生后長時間未得到救援而釀成嚴重后果。也是事故發(fā)生的原因之一。

（2）總承包單位杭州蕭宏建設環(huán)境集團有限公司項目經(jīng)理孫少華、項目安全員姚建洪、現(xiàn)場安全管理吳軍對分包單位安全監(jiān)管不到位，對現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)護不到位，對施工現(xiàn)場安全檢查不到位。

（3）監(jiān)理單位杭州天恒投資建設管理有限公司總監(jiān)理工程師葉建偉對現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)理不到位。

(三)事故性質認定

根據(jù)對事故原因分析，調查組認定本事故是一起生產安全責任事故。

鑒于事故經(jīng)過沒有直接目擊證人，無法準確掌握事故發(fā)生的過程，經(jīng)調查組綜合分析，事故原因為趙才思從較高位置上跌落，但無法確定墜落高度，為保證嚴謹性，調查組一致同意，將“一般高處墜落事故”改為“一般事故”。

五、事故責任的認定和對事故責任者的處理意見

1、事故調查組綜合分析認為，趙才思安全意識淡薄，在其沒有高處作業(yè)工作需要的情況下，為方便進入其工作位置，從較高位置通過時不慎跌落摔下受傷死亡，是導致事故發(fā)生的直接原因。趙才思對事故的發(fā)生負有直接責任和主要責任，鑒于趙才思已死亡，建議不追究其責任。

2、勞務分包單位廈門市協(xié)筑工程技術服務有限公司安全生產規(guī)章制度落實不到位，未建立生產安全事故隱患排查制度，《安全生產管理規(guī)定》中也未體現(xiàn)安全隱患排查相關要求；施工現(xiàn)場未在高效沉淀池池底作業(yè)面設置方便通行、安全的通道，且在距池底高約3.6米位置臨時設置的便道蓋板未固定、不嚴密，存在墜落隱患；現(xiàn)場安全檢查不到位，未按照其與總承包單位簽訂的《安全生產責任制》中第一條第6項要求進行安全檢查并落實安全措施；對作業(yè)人員進行安全生產教育和培訓不到位，查閱趙才思的三級安全教育登記卡發(fā)現(xiàn)，存在先考核后培訓、未如實記錄教育培訓的情況；對作業(yè)人員是否嚴格執(zhí)行安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的行為督促不到位，未落實《建筑施工模板安全技術規(guī)范》（JGJ162-2008）第7.1.7條要求，趙才思作業(yè)時無人監(jiān)護，致使其在事故發(fā)生后長時間未得到救援而釀成嚴重后果。也是事故發(fā)生的原因之一。廈門市協(xié)筑工程技術服務有限公司違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第四款、第四十一條第二款、第四十四條第一款之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任。建議集美區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項對事故責任單位廈門市協(xié)筑工程技術服務有限公司予以行政處罰。

3、總承包單位杭州蕭宏建設環(huán)境集團有限公司項目經(jīng)理孫少華為項目管理第一責任人，項目安全負責人姚建洪、現(xiàn)場安全管理吳軍作為項目專職安全生產管理人員，對分包單位安全監(jiān)管不到位，對現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)護不到位，對施工現(xiàn)場安全檢查不到位。孫少華違反了《建設工程安全生產管理條例》第二十一條第二款之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有領導責任。建議集美區(qū)建設與交通局依據(jù)《建設工程安全生產管理條例》第六十六條第三款對孫少華予以行政處罰，建議集美區(qū)建設與交通局根據(jù)建設行業(yè)相關規(guī)定對總承包單位杭州蕭宏建設環(huán)境集團有限公司通報批評、記入信用監(jiān)管行為批評類（P檔次）。項目安全負責人姚建洪、現(xiàn)場安全管理吳軍對事故的發(fā)生負有管理責任，責令杭州蕭宏建設環(huán)境集團有限公司按照公司的規(guī)章制度對姚建洪、吳軍及相關責任人進行處理，由集美區(qū)建設與交通局督促落實。

4、監(jiān)理單位杭州天恒投資建設管理有限公司項目總監(jiān)理工程師葉建偉對現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)理不到位。對事故的發(fā)生負有監(jiān)理不力的責任。建議集美區(qū)建設與交通局根據(jù)建設行業(yè)相關規(guī)定對監(jiān)理單位杭州天恒投資建設管理有限公司通報批評、記入信用監(jiān)管行為批評類（P檔次）。責令杭州天恒投資建設管理有限公司按照公司的規(guī)章制度對項目總監(jiān)理工程師葉建偉及相關責任人進行處理，由集美區(qū)建設與交通局督促落實。

六、事故防范和整改措施

廈門市協(xié)筑工程技術服務有限公司、杭州蕭宏建設環(huán)境集團有限公司、杭州天恒投資建設管理有限公司應組織職工認真學習《中華人民共和國安全生產法》、《建設工程安全生產管理條例》等法律法規(guī)，以及安全生產技術標準、規(guī)范。進一步建立健全并認真落實安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度，加強教育培訓及記錄，嚴格落實專項安全技術措施及文明施工要求，加強危險性較大區(qū)域作業(yè)的監(jiān)護，加強施工現(xiàn)場及工人違章行為的檢查，必須深刻汲取血的教訓，舉一反三，認真按“四不放過”原則對該起事故進行調查處理和善后工作。對公司全體職工進行安全生產教育，提高危險源識別能力，提高工人安全防患意識、遵章守紀觀念和自我保護能力，切實做到“三不傷害”，確保安全生產和工程建設順利進行。