2024年8月29日下午13時(shí)50分左右，青海地風(fēng)水利水電工程有限公司在湟水河支流民和縣松樹(shù)溝甲子山新村至千戶灣村河道治理工程施工時(shí)，發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成一人受傷，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失125萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）第十九條規(guī)定，按照縣人民政府《關(guān)于湟水河支流民和縣松樹(shù)溝甲子山新村至千戶灣村河道治理工程“8·29”一名工人死亡事故授權(quán)調(diào)查的批復(fù)》（民政〔2024〕268號(hào)）要求，成立了由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣紀(jì)委、縣公安局、縣城市管理綜合行政執(zhí)法局、縣總工會(huì)、縣人力資源和社會(huì)保障局、縣水利局等單位相關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員的“8·29”機(jī)械傷害事故調(diào)查組。同時(shí)，邀請(qǐng)縣檢察院派員全程監(jiān)督調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查詢問(wèn)、查閱資料等方法，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出防范措施和整改建議，形成了事故調(diào)查報(bào)告。

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.項(xiàng)目法人單位。民和縣松樹(shù)溝水利管護(hù)所，法定代表人李學(xué)文，身份證號(hào)：<font face="仿宋,仿宋_GB2312" ，聯(lián)系電話。<font face="仿宋,仿宋_GB2312" ，聯(lián)系電話。事業(yè)單位法人證書(shū)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：126321224401620463。民和縣松樹(shù)溝水利管護(hù)所成立于1994年。主要保障峽門鎮(zhèn)、新民鄉(xiāng)、松樹(shù)鄉(xiāng)3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣城舊城區(qū)共計(jì)5.2萬(wàn)人的飲水安全和3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)共計(jì)3萬(wàn)畝農(nóng)田的適時(shí)灌溉，負(fù)責(zé)峽門水庫(kù)安全運(yùn)行管理等工作。

<font face="仿宋,仿宋_GB2312" ，聯(lián)系電話。

2.施工單位。青海地風(fēng)水利水電工程有限公司，成立于2015年，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91630100MA7524RP21，地址在青海省西寧市城西區(qū)文苑大街16號(hào)第E10號(hào)樓2單元2033室，法定代表人吳有連，身份證號(hào)，注冊(cè)資金 5100 萬(wàn)元，主營(yíng)水利水電工程施工。兼營(yíng)房屋建筑、裝潢防水、防腐保溫、園林綠化、建材等業(yè)務(wù)，現(xiàn)擁有水利水電工程施工貳級(jí)資質(zhì)。

3.監(jiān)理單位。青?？婆d水利工程咨詢有限公司，公司成立于2012年01月10日，注冊(cè)資本為1000萬(wàn)元。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91630104579925167J，地址在青海省西寧市城西區(qū)西關(guān)大街59號(hào)(和信中心)，法定代表人郭統(tǒng)蔚，身份證號(hào)<font face="仿宋,仿宋_GB2312" ，經(jīng)營(yíng)范圍許可項(xiàng)目：建設(shè)工程勘察；建設(shè)工程設(shè)計(jì)；建設(shè)工程監(jiān)理；水利工程建設(shè)監(jiān)理；建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)；建設(shè)工程施工。一般項(xiàng)目：水文服務(wù)；水土流失防治服務(wù)；工程管理服務(wù)；水利相關(guān)咨詢服務(wù)；信息技術(shù)咨詢服務(wù)；招投標(biāo)代理服務(wù)；環(huán)保咨詢服務(wù)；社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。公司資質(zhì)：1.工程咨詢（乙級(jí)咨詢預(yù)評(píng)價(jià)）；2.水利工程施工監(jiān)理（甲級(jí)）；3.工程勘察（乙級(jí)）；4.工程設(shè)計(jì)（乙級(jí)）；5.水文、水資源調(diào)查水平評(píng)價(jià)（乙級(jí)）；6.水資源論證水平評(píng)價(jià)（乙級(jí)）；7.水土保持方案編制（2星）；8.水土保持監(jiān)測(cè)（1星）。

<font face="仿宋,仿宋_GB2312" ，經(jīng)營(yíng)范圍許可項(xiàng)目：建設(shè)工程勘察；建設(shè)工程設(shè)計(jì)；建設(shè)工程監(jiān)理；水利工程建設(shè)監(jiān)理；建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)；建設(shè)工程施工。一般項(xiàng)目：水文服務(wù)；水土流失防治服務(wù)；工程管理服務(wù)；水利相關(guān)咨詢服務(wù)；信息技術(shù)咨詢服務(wù)；招投標(biāo)代理服務(wù)；環(huán)保咨詢服務(wù)；社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。公司資質(zhì)：1.工程咨詢（乙級(jí)咨詢預(yù)評(píng)價(jià)）；2.水利工程施工監(jiān)理（甲級(jí)）；3.工程勘察（乙級(jí)）；4.工程設(shè)計(jì)（乙級(jí)）；5.水文、水資源調(diào)查水平評(píng)價(jià)（乙級(jí)）；6.水資源論證水平評(píng)價(jià)（乙級(jí)）；7.水土保持方案編制（2星）；8.水土保持監(jiān)測(cè)（1星）。

4.行業(yè)監(jiān)管部門。

民和縣水利局：縣水利局是縣政府工作部門，為正科級(jí)。法定代表人喬樹(shù)斌，身份證號(hào)碼：<font face="仿宋,仿宋_GB2312" ，聯(lián)系電話，<font face="仿宋,仿宋_GB2312" ，聯(lián)系電話，掛縣河湖長(zhǎng)制辦公室牌子，下設(shè)水利綜合行政執(zhí)法隊(duì)、黃河水利工程建設(shè)服務(wù)中心2個(gè)事業(yè)副科級(jí)單位，局辦公室、財(cái)務(wù)室、水土保持站、防汛抗旱服務(wù)中心等17個(gè)單位科室。核定行政編制8名，行政工勤1名，事業(yè)編制143名。

<font face="仿宋,仿宋_GB2312" ，聯(lián)系電話，

5.屬地政府。

民和縣峽門鎮(zhèn)人民政府：位于縣城西北部，距縣府駐地35公里，法定代表人牛潔，身份證號(hào)碼，聯(lián)系電話。全鎮(zhèn)總面積104平方公里，轄16個(gè)村、81個(gè)社，平均海拔2200米，屬純腦山地區(qū)。全鎮(zhèn)耕地面積33078畝，共有3475戶13245人，有漢、藏、回、土等4個(gè)民族，少數(shù)民族占總?cè)丝诘?8%。全鎮(zhèn)現(xiàn)有干部職工共有50人，黨支部19個(gè)，黨員477人。

（二）項(xiàng)目承攬情況

1.項(xiàng)目概況。湟水河支流民和縣松樹(shù)溝甲子山新村至千戶灣村段河道治理工程位于民和縣峽門鎮(zhèn)、新民鄉(xiāng)，本工程治理段均位于淺腦山地區(qū)。2022年11月5日，民和縣發(fā)改局下達(dá)《關(guān)于湟水河支流民和縣松樹(shù)溝甲子山新村至千戶灣村段河道治理工程可行性研究報(bào)告的批復(fù)》（民發(fā)改〔2022﹞199號(hào)）。2023年9月26日，海東市水務(wù)局下達(dá)《關(guān)于湟水河支流民和縣松樹(shù)溝甲子山新村至千戶灣村段河道治理工程初步設(shè)計(jì)報(bào)告的批復(fù)》（民發(fā)改〔2023﹞288號(hào)），總投資2071.57萬(wàn)元，其中中央資金1673.98萬(wàn)元，地方配套397.59萬(wàn)元。2023年10月30日，縣財(cái)政局下達(dá)《關(guān)于下達(dá)2023年中央重點(diǎn)生態(tài)保護(hù)修復(fù)治理資金（青藏高原生態(tài)屏障區(qū)東部黃水流域山水林田湖草沙一體化保護(hù)和修復(fù)工程項(xiàng)目）的資金通知》（民財(cái)建字〔2023〕726號(hào)）。2024年2月1日，縣財(cái)政局下達(dá)《關(guān)于下達(dá)2024年中央重點(diǎn)生態(tài)保護(hù)修復(fù)治理資金（青藏高原生態(tài)屏障區(qū)東部黃水流域山水林田湖草沙一體化保護(hù)和修復(fù)工程項(xiàng)目）的資金通知》（民財(cái)建字〔2024〕86號(hào)），共下達(dá)資金2071.57萬(wàn)元。2023年11月3日，民和縣水利局以民水〔2023〕584號(hào)文確定民和縣松樹(shù)溝水利管護(hù)所為該項(xiàng)目的項(xiàng)目法人，李學(xué)文為項(xiàng)目法人代表，負(fù)責(zé)項(xiàng)目建設(shè)管理工作。項(xiàng)目主要建設(shè)內(nèi)容為河道治理長(zhǎng)度為?4.1km，新建防洪堤總長(zhǎng)為 7.43km， 配套網(wǎng)圍欄，退水渠 15 處、支溝匯入口 6 處、潛壩 6 座。防洪標(biāo)準(zhǔn)20年一遇，主要工程等級(jí)為Ⅳ級(jí)。合同總工期245日歷天，計(jì)劃開(kāi)工日期為2023年12月25日，實(shí)際開(kāi)工日期為2024年3月18日，計(jì)劃完工日期為2024年8月25日。

2.工程承包情況。

（1）建設(shè)單位。

民和縣松樹(shù)溝水利管護(hù)所：2023年11月3日，民和縣水利局以民水〔2023〕584號(hào)文確定民和縣松樹(shù)溝水利管護(hù)所為湟水河支流民和縣松樹(shù)溝甲子山新村至千戶灣村段河道治理工程項(xiàng)目法人，民和縣松樹(shù)溝水利管護(hù)所法定代表人李學(xué)文為項(xiàng)目法人代表，負(fù)責(zé)項(xiàng)目建設(shè)管理工作。

（2）施工單位。

青海地風(fēng)水利水電工程有限公司：通過(guò)招投標(biāo)形式青海地風(fēng)水利水電工程有限公司中標(biāo)施工單位，民和縣松樹(shù)溝水利管護(hù)所于2023年12月22日與該公司簽訂了總承包合同，施工工期為：2023年12月25日-2024年8月25日，實(shí)際開(kāi)工日期為2024年3月18日。

（3）監(jiān)理單位。

青?？婆d水利工程咨詢有限公司：通過(guò)招投標(biāo)形式青海科興水利工程咨詢有限公司中標(biāo)為湟水河支流民和縣松樹(shù)溝甲子山新村至千戶灣村段河道治理工程項(xiàng)目施工監(jiān)理單位，民和縣松樹(shù)溝水利管護(hù)所與青?？婆d水利工程咨詢有限公司2023年12月11日簽訂了合同，監(jiān)理服務(wù)期限為自開(kāi)工至竣工驗(yàn)收合格。

（三）事故發(fā)生單位安全管理情況

1.民和縣松樹(shù)溝水利管護(hù)所。作為湟水河支流民和縣松樹(shù)溝甲子山新村至千戶灣村河道段治理工程項(xiàng)目甲方，能認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)安全生產(chǎn)工作會(huì)議精神，及時(shí)組織項(xiàng)目參建單位召開(kāi)安全生產(chǎn)工作會(huì)議，傳達(dá)和貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)安全生產(chǎn)文件精神，制定相關(guān)安全制度及簽訂安全責(zé)任書(shū)，及時(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查工作。

2.青海地風(fēng)水利水電工程有限公司。該公司承建的湟水河支流民和縣松樹(shù)溝甲子山新村至千戶灣村段河道治理工程項(xiàng)目部管理人員未按標(biāo)書(shū)約定到位，實(shí)際到位人員也未辦理人員變更手續(xù)。作為施工單位，未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)流于形式，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，未教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未做好建設(shè)工程機(jī)械的日常管理工作；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工隊(duì)伍疏于管理，施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違規(guī)施工行為，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故風(fēng)險(xiǎn)隱患，未在有較大危險(xiǎn)因素的施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志、警戒線。挖掘機(jī)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)，安全管理員履職不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)隱患，未及時(shí)制止作業(yè)人員違反安全操作規(guī)程作業(yè)行為，現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。

3.青?？婆d水利工程咨詢有限公司。該公司承擔(dān)的湟水河支流民和縣松樹(shù)溝甲子山新村至千戶灣村段河道治理工程項(xiàng)目監(jiān)理工作中，施工作業(yè)時(shí)未按標(biāo)書(shū)約定派駐現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理員到項(xiàng)目進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理，未有效制止施工單位的違法行為，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止挖掘機(jī)駕駛員違反安全操作規(guī)程的行為。

4.行業(yè)監(jiān)管部門：民和縣水利局能按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)安全生產(chǎn)工作會(huì)議精神，及時(shí)召開(kāi)有關(guān)安全生產(chǎn)工作會(huì)議，制定相關(guān)安全制度及簽訂安全責(zé)任書(shū)，開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查工作。

5.屬地政府：民和縣峽門鎮(zhèn)人民政府能按照安全生產(chǎn)屬地管理原則嚴(yán)格落實(shí)屬地管理責(zé)任，認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)安全生產(chǎn)工作會(huì)議精神，組織召開(kāi)安全生產(chǎn)工作會(huì)議，開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查工作。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2024年8月29日中午1點(diǎn)30左右項(xiàng)目部班組組長(zhǎng)楊啟新帶領(lǐng)本組工人李顯英、趙英錄、石秀英、趙發(fā)才、趙豐明、趙國(guó)鋒、辛萬(wàn)平、白成海、杜月青、挖掘機(jī)司機(jī)馬明龍等11人到峽門鎮(zhèn)康陽(yáng)村段河道處準(zhǔn)備進(jìn)行河道防洪堤石籠扎網(wǎng)子、搬石頭工作。大約1點(diǎn)40分到1點(diǎn)50分左右，楊啟新和趙國(guó)峰、白成海在河道防洪堤石籠墻上沿子處，還沒(méi)有進(jìn)入施工地，在離挖掘機(jī)四五米的地方說(shuō)事，其他工人在挖掘機(jī)西面河道內(nèi)準(zhǔn)備工作，挖掘機(jī)司機(jī)馬明龍?jiān)诮o挖掘機(jī)（產(chǎn)品名稱：SANY液壓挖掘機(jī)，產(chǎn)品型號(hào)：SY155H,編號(hào)：SY0155CB05868，長(zhǎng)寬高分別為9米、2.5米、3.2米）打黃油，準(zhǔn)備上班裝石頭，因?yàn)樯衔绺赏昊钪笃渌と税迅苫钣玫那斯?、鋼筋溝等工具放在挖掘機(jī)駕駛室里，上午下班時(shí)挖掘機(jī)司機(jī)馬明龍將挖掘機(jī)頭朝西停在離防洪堤石籠1米左右的地方（河道防洪堤石籠設(shè)計(jì)高度2.5米，基礎(chǔ)埋深1.5米，外露1米），下午準(zhǔn)備上班打黃油的時(shí)候把車頭調(diào)到了東面，把其他工人干活用的撬棍、鋼筋溝等工具放在挖掘機(jī)旁邊防洪堤石籠上面了。馬明龍打完黃油上車作業(yè)前在車周圍轉(zhuǎn)了一圈，那時(shí)車周圍沒(méi)人，就上車啟動(dòng)挖掘機(jī)開(kāi)始作業(yè)準(zhǔn)備裝石頭，大概從右往左轉(zhuǎn)了45度左右，就聽(tīng)見(jiàn)旁邊施工的人在喊，喊什么由于挖機(jī)聲音較大沒(méi)聽(tīng)清，于是馬明龍就從左往右把大臂轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)停下了，然后下車看怎么回事，看到在挖掘機(jī)后面向東右側(cè)，工人杜月青躺在地上，楊啟新、李顯英、趙發(fā)才等人在旁邊救人，立即幫忙進(jìn)行救人。當(dāng)時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)的項(xiàng)目部班組組長(zhǎng)楊啟新看到趙國(guó)峰在喊叫，于是轉(zhuǎn)過(guò)頭去看見(jiàn)工人杜月青被擠在挖掘機(jī)后面，這時(shí)，挖掘機(jī)司機(jī)馬明龍聽(tīng)到喊叫聲又把大臂轉(zhuǎn)回過(guò)來(lái)，楊啟新等人跑過(guò)去看到杜月青躺在石籠旁邊的河道地上，意識(shí)不清，大聲在喘氣。楊啟新馬上給項(xiàng)目部安全員張發(fā)紅撥打電話告知情況，他趕緊把項(xiàng)目部的寶駿車開(kāi)上來(lái)，楊啟新又撥打了120急救電話，這時(shí)現(xiàn)場(chǎng)人員用石籠網(wǎng)子把人抬到項(xiàng)目部的車上拉往民和縣醫(yī)院，車上有受傷工人杜月青、楊啟新和趙發(fā)才、趙得才，快到史納村時(shí)在路上碰見(jiàn)了120急救車,立即與120急救車人員聯(lián)系，120急救車掉頭在前面開(kāi)道，項(xiàng)目部的車跟在后面到了民和縣縣醫(yī)院，受傷工人杜月青進(jìn)入急救室，楊啟新和趙發(fā)才、趙得才等在急救室外面，過(guò)了5分鐘左右，楊啟新和趙得才就過(guò)去問(wèn)醫(yī)生要不要轉(zhuǎn)省醫(yī)院，然后醫(yī)生說(shuō)人已經(jīng)不行了，正在盡力搶救，大概過(guò)了40分鐘左右醫(yī)生說(shuō)第一次沒(méi)有搶救過(guò)來(lái)請(qǐng)家屬做好心理準(zhǔn)備，進(jìn)行第二次搶救。受傷工人杜月青經(jīng)民和縣醫(yī)院搶救無(wú)效于8月29日下午16時(shí)10分左右宣布臨床死亡。

事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)照片

（六）人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況

該起事故共造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失125萬(wàn)元。

死者：杜月青，女，漢族，戶籍地：民和縣新民鄉(xiāng)下川村主任坎社182號(hào)，身份證號(hào)碼。系青海地風(fēng)水利水電工程有限公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員。

（七）其他情況

2024年8月29日，民和縣陰轉(zhuǎn)小雨，全天溫度20℃～?32℃，東風(fēng)2級(jí)。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，項(xiàng)目部班組組長(zhǎng)楊啟新和正在現(xiàn)場(chǎng)的李顯英、趙英錄、石秀英、趙發(fā)才、趙豐明、趙國(guó)鋒、辛萬(wàn)平、白成海聞聲都跑過(guò)來(lái)查看情況，挖掘機(jī)司機(jī)馬明龍也下來(lái)和　大家一起立即救人，楊啟新馬上給項(xiàng)目部安全員張發(fā)紅撥打電話告知情況，叫他趕緊把項(xiàng)目部的車開(kāi)上來(lái)，楊啟新又撥打了120急救電話，正在上班的路上步行的安全員張發(fā)紅立即給項(xiàng)目部柯發(fā)成打電話開(kāi)車上來(lái)，大概1至2分鐘時(shí)間張發(fā)紅和柯發(fā)成直接開(kāi)車到了施工現(xiàn)場(chǎng)河灘邊，現(xiàn)場(chǎng)人員用石籠網(wǎng)子把人抬到項(xiàng)目部的車上火速送往民和縣醫(yī)院進(jìn)行搶救。

（二）事故信息接報(bào)及相應(yīng)情況

2024年8月29日22時(shí)33分民和縣應(yīng)急管理局接縣公安局報(bào)稱：新民鄉(xiāng)一女子受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。經(jīng)查，杜月青，女，漢族，戶籍地：民和縣新民鄉(xiāng)下川村主任坎社182號(hào)，身份證號(hào)碼。8月29日下午13時(shí)50分左右，在民和縣峽門鎮(zhèn)康陽(yáng)村段河道務(wù)工時(shí)，不慎被施工挖機(jī)擠傷送至民和縣人民醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。民和縣應(yīng)急管理局在核實(shí)了解相關(guān)情況后立即上報(bào)了上級(jí)部門。

（三）醫(yī)療救助和善后情況

2024年8月29日16時(shí)10分，杜月青經(jīng)民和縣人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。杜月青善后賠償事宜于8月30日達(dá)成協(xié)議，死者家屬無(wú)異議，事故善后工作已處理完畢。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

從事故應(yīng)急處置總體情況看，這起事故現(xiàn)場(chǎng)人員處置及時(shí)，沒(méi)有造成次生事故。

三、事故原因分析及性質(zhì)

（一）直接原因分析

死亡工人杜月青安全意識(shí)淡薄，違規(guī)進(jìn)入挖掘機(jī)作業(yè)盲區(qū)，挖掘機(jī)司機(jī)馬明龍未嚴(yán)格執(zhí)行挖掘機(jī)安全操作規(guī)程操作，導(dǎo)致被挖掘機(jī)擠壓死亡。

（二）間接原因分析

1.青海地風(fēng)水利水電工程有限公司：該公司承建的湟水河支流民和縣松樹(shù)溝甲子山新村至千戶灣村段河道治理工程項(xiàng)目部管理人員未按標(biāo)書(shū)約定到位，實(shí)際到位人員也未辦理人員變更手續(xù)。作為施工單位，未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)流于形式，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，未教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未做好建設(shè)工程機(jī)械的日常管理工作；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工隊(duì)伍疏于管理，施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違規(guī)施工行為，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故風(fēng)險(xiǎn)隱患，未在有較大危險(xiǎn)因素的施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志、警戒線。挖掘機(jī)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)時(shí)，安全管理員履職不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場(chǎng)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)隱患，未及時(shí)制止作業(yè)人員違反安全操作規(guī)程作業(yè)行為，現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。

2.青?？婆d水利工程咨詢有限公司：作為監(jiān)理單位，項(xiàng)目施工作業(yè)時(shí)未按標(biāo)書(shū)約定派駐現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理員到項(xiàng)目進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理，未有效制止施工單位的違法行為，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止挖掘機(jī)駕駛員違反安全操作規(guī)程的行為，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。

3.青海地風(fēng)水利水電工程有限公司總經(jīng)理朱燕濤：作為公司總經(jīng)理，全權(quán)代表法定代表人處理一切公司事務(wù)，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度和安全生產(chǎn)責(zé)任制，未做好安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)；未有效組織開(kāi)展施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)隱患排查治理，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作缺乏檢查和指導(dǎo)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工現(xiàn)場(chǎng)機(jī)械設(shè)備操作員違反安全操作規(guī)程的行為；未做好現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作。

4.青海地風(fēng)水利水電工程有限公司項(xiàng)目經(jīng)理保善蓮：作為該項(xiàng)目安全、質(zhì)量、進(jìn)度等工作的項(xiàng)目經(jīng)理，未認(rèn)真履行項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé),未針對(duì)項(xiàng)目施工實(shí)際組織開(kāi)展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未能及時(shí)組織消除生產(chǎn)安全事故隱患，未辦理人員變更手續(xù)。

5.青海地風(fēng)水利水電工程有限公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人袁逸寧：作為該項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行項(xiàng)目主管人員安全生產(chǎn)管理職責(zé),未認(rèn)真督促、檢查事發(fā)項(xiàng)目施工作業(yè)安全生產(chǎn)工作；未對(duì)施工人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，未辦理人員變更手續(xù)。

6.青海地風(fēng)水利水電工程有限公司現(xiàn)場(chǎng)安全員張發(fā)紅：作為該項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)安全員，未能及時(shí)有效阻止挖掘機(jī)違反操作規(guī)程的行為。

7.青海地風(fēng)水利水電工程有限公司班組組長(zhǎng)楊啟新：作為該項(xiàng)目施工班組組長(zhǎng)，未核查施工現(xiàn)場(chǎng)挖掘機(jī)是否具備安全生產(chǎn)條件，未對(duì)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查，無(wú)視機(jī)械與人員混合作業(yè)存在的安全隱患，作業(yè)前未對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)采取必要的安全防范措施，未對(duì)施工工人進(jìn)行安全技術(shù)交底。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定：湟水河支流民和縣松樹(shù)溝甲子山新村至千戶灣村河道段治理工程“8·29”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

（一）建議給予行政處罰的單位（2個(gè)）

1.青海地風(fēng)水利水電工程有限公司：作為事發(fā)項(xiàng)目的施工總承包單位，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一條第二款，第四十四條第一款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款之規(guī)定，建議由民和縣應(yīng)急管理局對(duì)青海地風(fēng)水利水電工程有限公司處330000元（叁拾叁萬(wàn)元）人民幣的行政罰款。

2.青海科興水利工程咨詢有限公司：履行安全管理職責(zé)不到位，未嚴(yán)格遵守監(jiān)理職責(zé)，該行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第六款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十七條第五款之規(guī)定，建議由民和縣應(yīng)急管理局對(duì)青?？婆d水利工程咨詢有限公司處20000元（貳萬(wàn)元）人民幣行政罰款。

（二）建議給予行政處罰的個(gè)人（7人）

1.青海地風(fēng)水利水電工程有限公司總經(jīng)理朱燕濤：作為公司總經(jīng)理，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由民和縣應(yīng)急管理局對(duì)朱燕濤處上一年年收入40%的行政罰款，計(jì)人民幣34507元。

2.青海地風(fēng)水利水電工程有限公司項(xiàng)目經(jīng)理保善蓮：作為總承包單位的項(xiàng)目經(jīng)理，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款的規(guī)定，建議由民和縣應(yīng)急管理局對(duì)保善蓮處上一年年收入30%的行政罰款，計(jì)人民幣8795元。

3.青海地風(fēng)水利水電工程有限公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人袁逸寧：作為該項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款的規(guī)定，建議由民和縣應(yīng)急管理局對(duì)袁逸寧處上一年年收入20%的行政罰款，計(jì)人民幣12000元。

4.青海地風(fēng)水利水電工程有限公司現(xiàn)場(chǎng)安全員張發(fā)紅：作為該項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)安全員，未能及時(shí)有效阻止挖掘機(jī)違反操作規(guī)程的行為，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議由民和縣應(yīng)急管理局對(duì)張發(fā)紅處上一年年收入20%的行政罰款，計(jì)人民幣9600元。

5.青海地風(fēng)水利水電工程有限公司班組組長(zhǎng)楊啟新：作為該項(xiàng)目施工班組組長(zhǎng)，未核查施工現(xiàn)場(chǎng)挖掘機(jī)是否具備安全生產(chǎn)條件，未對(duì)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查，無(wú)視機(jī)械與人員混合作業(yè)存在的安全隱患，作業(yè)前未對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)采取必要的安全防范措施，未對(duì)施工工人進(jìn)行安全技術(shù)交底。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）項(xiàng)、第（六）項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議由民和縣應(yīng)急管理局對(duì)楊啟新處上一年年收入20%的行政罰款，計(jì)人民幣10152元。

6.青海科興水利工程咨詢有限公司公司法人郭統(tǒng)蔚，未按規(guī)定嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，該行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十六條第一款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由民和縣應(yīng)急管理局對(duì)郭統(tǒng)蔚處上一年年收入30%的行政罰款，計(jì)人民幣18612元。

7.青?？婆d水利工程咨詢有限公司工程現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理王小青，未按規(guī)定嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任，該行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十六條第一款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由民和縣應(yīng)急管理局對(duì)王小青處上一年年收入20%的行政罰款，計(jì)人民幣?8068元。

（三）建議移送公安機(jī)關(guān)涉嫌刑事責(zé)任人員（1人）

青海地風(fēng)水利水電工程有限公司挖掘機(jī)駕駛員馬明龍：作為項(xiàng)目部挖掘機(jī)駕駛員，馬明龍?jiān)谧鳂I(yè)過(guò)程中未嚴(yán)格落實(shí)崗位安全責(zé)任，未嚴(yán)格執(zhí)行挖掘機(jī)安全操作規(guī)程，“起步前，應(yīng)先鳴聲示意宜將鏟斗提升離地0.5m”，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)入操作盲區(qū)，致杜月青被挖掘機(jī)后部擠傷后死亡，其行為涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議移送公安機(jī)關(guān)依法處理。

（四）免于追責(zé)人員（1人）

青海地風(fēng)水利水電工程有限公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員杜月青：作為湟水河支流民和縣松樹(shù)溝甲子山新村至千戶灣村河道段治理工程的施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員，安全意識(shí)淡薄，在挖掘機(jī)準(zhǔn)備進(jìn)行施工作業(yè)時(shí)違規(guī)進(jìn)入挖掘機(jī)作業(yè)盲區(qū)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其本人在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

（五）行業(yè)監(jiān)管部門、屬地政府相關(guān)人員處理建議

1.民和縣松樹(shù)溝水利管護(hù)所。作為湟水河支流民和縣松樹(shù)溝甲子山新村至千戶灣村河道段治理工程項(xiàng)目甲方，能認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)安全生產(chǎn)工作會(huì)議精神，及時(shí)組織項(xiàng)目參建單位召開(kāi)安全生產(chǎn)工作會(huì)議，傳達(dá)和貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)安全生產(chǎn)文件精神，制定相關(guān)安全制度及簽訂安全責(zé)任書(shū)，及時(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查工作，但未能有效排除施工單位青海地風(fēng)水利水電工程有限公司在施工中存在的安全隱患，建議由縣水利局對(duì)其法人進(jìn)行安全生產(chǎn)約談，民和縣松樹(shù)溝水利管護(hù)所向縣水利局做出深刻的書(shū)面檢討，處理結(jié)果于30日內(nèi)報(bào)縣應(yīng)急管理局。

2.民和縣水利局。能按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)安全生產(chǎn)工作會(huì)議精神，開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查工作，但對(duì)湟水河支流民和縣松樹(shù)溝甲子山新村至千戶灣村河道段治理工程項(xiàng)目監(jiān)管不到位，建議由縣政府分管安全生產(chǎn)的副縣長(zhǎng)對(duì)其分管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行安全生產(chǎn)約談。

3.峽門鎮(zhèn)人民政府。能按照安全生產(chǎn)屬地管理原則嚴(yán)格落實(shí)屬地管理責(zé)任，認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)安全生產(chǎn)工作會(huì)議精神，組織召開(kāi)安全生產(chǎn)工作會(huì)議，開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查工作。但未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)湟水河支流民和縣松樹(shù)溝甲子山新村至千戶灣村河道段治理工程項(xiàng)目施工中存在的安全隱患，建議由縣政府分管安全生產(chǎn)的副縣長(zhǎng)對(duì)其分管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行安全生產(chǎn)約談。

五、事故防范和整改措施建議

（一）民和縣松樹(shù)溝水利管護(hù)所。要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，一是切實(shí)加強(qiáng)對(duì)監(jiān)理單位的安全管理，切實(shí)要求監(jiān)理單位對(duì)工程項(xiàng)目監(jiān)理人員配備、關(guān)鍵工序旁站、巡視情況進(jìn)行檢查。加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督實(shí)效，杜絕走馬觀花的檢查行為，切實(shí)有效消除各種安全隱患，確保施工安全，保障施工人員生命權(quán)益；二是加強(qiáng)對(duì)施工單位的監(jiān)督管理，督促施工單位重點(diǎn)檢查施工現(xiàn)場(chǎng)是否按相關(guān)規(guī)定擺放指示標(biāo)志，警示標(biāo)志、反光標(biāo)志、規(guī)范擺放錐形筒等劃定安全施工區(qū)域、安全設(shè)施是否擺放到位，施工作業(yè)人員是否嚴(yán)格按照要求安全施工等。同時(shí)，要求項(xiàng)目部要切實(shí)擔(dān)負(fù)起安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要求施工單位加強(qiáng)作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)，提高施工作業(yè)人員的安全施工意識(shí)，認(rèn)真排查并及時(shí)整改發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)隱患，確保施工安全。

（二）民和縣水利局。要深入學(xué)習(xí)貫徹《安全生產(chǎn)法》《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，在項(xiàng)目施工中要建立健全并嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，進(jìn)一步完善各項(xiàng)施工方案和措施；要加強(qiáng)項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任，杜絕違章指揮、違章操作，違反勞動(dòng)紀(jì)律現(xiàn)象；要加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，提高安全管理人員和作業(yè)人員安全意識(shí)和操作技能。

（三）有效管控工程建設(shè)安全風(fēng)險(xiǎn)。各行業(yè)監(jiān)管部門、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要對(duì)轄區(qū)內(nèi)在建工程項(xiàng)目開(kāi)展全面安全隱患排查，不留死角、不留盲點(diǎn)。要嚴(yán)肅查處人員未經(jīng)教育培訓(xùn)直接上崗、特種設(shè)備操作人員無(wú)證上崗等違法行為。加強(qiáng)不定期檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的隱患問(wèn)題要緊盯不放，確保整改到位，進(jìn)行閉環(huán)管理，以零容忍的態(tài)度依法打擊安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為，確保工程建設(shè)行業(yè)安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。